Habt ihr bei Ebay-Kleinanzeigen schon Premiumstatus, weil ihr alles zur Weiterverwendung abgebt? Seht ihr auf einmal auch alles in Zeitlupe und seid schockiert, wenn das Einmallaryngoskop in den Müll geschmissen wird? Holt also Waschmittel und Schrubber raus, jetzt kommen die Einmalartikel auf den Prüfstand.
I Geschichte des Life Cycle Assessments und Mehrweg/ Einwegprodukte
Bevor wir jetzt im vollen Galopp alles auf Mehrwegprodukte umstellen, sollten wir ein paar Grundsätzlichkeiten besprechen.
Für die Wiederverwendung von Medizinprodukten ist eine adäquate Aufbereitung und Sterilisation notwendig. Man kann sich denken, dass das nicht mit Luft und Liebe funktioniert, sondern meist mit Stoffen, die selbst Potenzial zur Umweltgefährdung bieten oder größere Mengen Wasser und Energie nötig sind. Deshalb sind sogenannte Life Cycle Assessments (LCA) wichtig, um sowohl die ökologischen wie auch die ökonomischen Aspekte abzubilden.
Geradezu anekdotisch ist das erste große LCA von Coca Cola, die im Summer of ‘69 ihre Getränkeverpackungen auf den Prüfstand gestellt haben.1
Die Durchführung eines LCA ist natürlich komplex, kontextabhängig und aufwendig. Aber eben auch wichtig, um herauszufinden ob das anvisierte Ziel von ökologischem, ökonomischem und sozialem Sinn einer Maßnahme gegeben ist. 2,3
Es stellt sich jedoch die Frage, warum wir nicht wesentlich umfangreicher Medizinprodukte wiederverwenden. Die in den 80er und 90er Jahren des 20. Jahrhunderts aufgekommenen Virus- und Prionenerkrankungen wie HIV/AIDS, die parenteral-übertragenen Hepatitiden plus Creutzfeld-Jacob-Erkrankung haben einen Trend zu noch umfassenderer Sterilität eingeläutet. Dieser schlug sich auch in der umfangreichen Umstellung auf Einmalinstrumente angesichts befürchteter Übertragungsrisiken durch unzureichend sterilisierte medizinische Instrumente nieder.4 Außerdem ist es für Krankenhäuser interessant, die hausinterne teure Aufbereitung zurückzufahren, da der Hersteller die Sterilität garantiert und verantwortet.
Die LCAs von Medizinprodukten und der relevante Klimaeinfluss des Gesundheitswesens sind erst in den letzten Jahren in großem Rahmen betrachtet worden und Sorgen bezüglich der Hygiene bei Wiederverwendung werden mit wissenschaftlicher Evidenz ausgeräumt. Heute wird in immer größerem Umfang ermittelt, was der Lebenszyklus vor, während und nach Benutzung eines Produkts an klimarelevantem Einfluss bietet. So stehen nun ökologische und ökonomische Vorteile der Mehrwegprodukte wieder im Fokus und sie erleben eine Renaissance.
Außerdem sprechen für Mehrweg die oftmals schlechtere Qualität von Einwegprodukten.
II Möglichkeiten der Wiederverwendung von anästhesiologischen Medizinprodukten
Einige von euch kommen sich jetzt bestimmt vor wie in Zurück in die Zukunft, da viele der Einwegprodukte ursprünglich als Mehrwegprodukte bekannt wurden, dann im Rahmen des Fortschritts durch Einmalprodukte ersetzt wurden, wir jetzt aber die Mehrwegprodukte als zukunftsfähiger proklamieren.
Laryngoskope
Wir beginnen mit einem Knaller. Wir hätten uns früher kaum vorstellen können, dass diese schweren Spatel und Griffe allen Ernstes als Einmalprodukt existieren könnten. Und nicht nur Plastikvarianten – die gelegentlich sogar abbrechen – existieren, sondern richtige Vollmetallspatel. Genau hier ein perfektes Beispiel, wie sinnvoll Studien sind, die per Life Cycle Assessment die ökologische Problematik und die Unwirtschaftlichkeit beweisen. Es zeigt sich, dass Einweggriffe 16 (Plastik) bis 25 (Metall) mal mehr CO2 produzieren und in einer Klinik mit jährlich 60.000 Intubationen Mehrkosten von mehr als 500.000 Dollar verursachen. Bei Spateln aus Plastik sind es 6x und aus Metall 8x mehr CO2 und um die 200.000 Dollar Mehrkosten pro Jahr. Das rechnet sich schon nach 5 Intubationen mit Mehrwegspateln.5
Zwei wichtige Problemfelder sind jedoch zu beachten. Sterilisationsabteilungen haben wie das restliche Gesundheitssystem auch Engpässe bei Personal und erschwerten Möglichkeiten der Umsetzung von Änderungen. Hier ist anfallender zusätzlicher Aufwand ebenso wie die Umsetzbarkeit angesichts lokaler Regularien nicht selbstverständlich und muss eruiert werden. Potenziell ist auch eine Reinigung von Laryngoskopen im OP-Bereich denkbar6,7
Ebenfalls ist für das Team im OP die Umstellung von Einweg auf Mehrweg nicht immer so einfach, insbesondere wenn man daran gewöhnt ist, die benutzten Artikel nach Benutzung zu entsorgen. Hier bietet sich ein guter Zwischenschritt bei der Umstellung an. Es ist möglich, anstatt die Spatel über die Verbrennung zu entsorgen, die gesammelten Einwegspatel im Steri abschließend zu desinfizieren und danach dem Metallrecycling zuzuführen. Das belässt das Material im Wertstoffkreislauf, ist billiger und macht die Umstellung Einweg/Mehrweg einfacher. Das geht auch, sollte es aus Gründen nicht möglich sein, die Laryngoskopspatel auf Mehrweg umzustellen.8
Larynxmasken
Mehrweg-Larynxmasken? Da werden einige von euch sagen “Die haben wir auch, die sind super!”, andere hingegen “Was zur Hölle? Die waren doch total vollgesabbert beim letzten Patienten!!!”. Ökologisch betrachtet sind sie in quasi allen Kategorien wie Energie-/Wasserverbrauch und CO2-Imprint besser als die Einwegprodukte.9 Preislich kommt es sehr auf den Kontext an, sie sind aber potenziell auch kostengünstiger.9,10 Die Qualität der Masken ist dabei gleichwertig11. Außerdem enthalten sie nicht den endokrinen Disruptor und mögliches Karzinogen DEHP.9,12
Ein wichtiger zu diskutierender Aspekt ist hier noch die Protein cross-contamination.13 Hier wird insbesondere die Sorge vor Übertragung von Prionen-assoziierten Krankheiten angebracht, insbesondere der übertragbaren Form der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung. Die insgesamt 6 international berichteten Fälle von CJK im Kontext von medizinischem Equipment waren in allen Fällen mit neurochirurgischem Equipment assoziiert. Der Verzicht auf Verwendung von Mehrwegprodukten bei bekannter oder verdächtigter Prionenerkrankung erscheint also notwendig, ein Ausweiten auf sämtliche Operationen/ Atemwegssicherungen hingegen sehr fragwürdig.9
Kittel / Textilien
Es gibt die Annahme, dass 2 % des gesamten Krankenhausabfalls potenziell wiederverwertbare chirurgische Kittel und Abdecktücher sind.14 Der Anteil im OP Bereich ist natürlich noch einmal deutlich höher. Da verwundert es nicht, dass sich durch Verwendung von wiederverwendbaren Textilien relevante Verbesserung des ökologischen Fußabdrucks erreichen lassen. Beeindruckend ist es, wie viel sich einsparen lässt. Der Energieverbrauch sinkt um über 60 %, und Wasserverbrauch und Müllproduktion um über 80 %. 15,16 In einer Studie zeigten sich allein durch den Wechsel von Ein- auf Mehrweg 23 Tonnen weniger Müll im Jahr. Angesichts von teils sogar besserem Tragekomfort bei Mehrwegprodukten und gleichem Schutz vor Keimen ist das eine absolut super Option17. Und auch auf der Kostenseite sieht es ebenfalls rosig aus. In verschiedenen Studien konnte eine Einsparung in Höhe mehrerer Zehntausend Dollar gezeigt werden.18,19 Man muss jedoch hier sagen, dass es nicht ganz einfach ist angesichts der komplexen Wege, die die Einmal- oder Mehrwegkittel gehen, eine generelle Aussage über die Kosten zu treffen.17 Letztlich ist mindestens ein gleiches Kostenniveau anzunehmen, welches sich jedoch angesichts der kommenden CO2-Budgetierung noch verschieben dürfte.
Um es rund zu machen, haben wir bei uns im Haus eine kleine nicht-repräsentative Umfrage gestartet unter den ChirurgInnen. Man sagte uns, die Mehrwegkittel seien teilweise sogar besser weil wasserdichter (zb beim Lavagieren oder in der Urologie) im Vergleich zu den Einwegkitteln, hätten jedoch starrere Ärmel (schlecht wenn man im Gehirn nicht abweichen möchte) und würden gelegentlich hochrutschen.
Je nach Eingriff, Blutverlust und Dauer werden deshalb verschiedene sterile Kittel empfohlen.Und für die Intensiv- und Covid- Mediziner unter uns- das Ganze gilt natürlich nicht nur für die sterilen Kittel sondern auch für die ganz normale Schutzkleidung, die ja gerade vor einem guten Jahr an vielen Orten der Welt knapp geworden ist. Auch bei “normaler” Schutzkleidung gibt es viel CO2, Müll und Wasser zu sparen.20
Spritzentabletts
Nutzt ihr Einwegtabletts für eure Medikamente? Oder werden sie gereinigt und wiederverwendet? Es ist auch hier zweifelsfrei, dass alles was sparbar wäre auch eingespart wird beim Mehrwegprodukt. Abhängig davon, welcher Strom verwendet wird und ob man die Tabletts noch zusätzlich mit Abdecktüchern bestückt, ist beispielsweise eine CO2-Reduktion um 50% möglich. Allein durch so etwas marginales wie Spritzentabletts waren in einem kleinen australischen 6-Säle-OP 2500 Dollar und 70.000 Liter Wasser einsparbar. Beobachtet also mal genau, was mit den Spritzentabletts bei euch im Haus passiert nach der Narkose. Sollten sie nur einmal verwendet werden, dann wird sich eure Führungsetage bestimmt über die Studienlage freuen.21
Scharfabwürfe
Hier ein wirklich spannendes Thema, zu dem wir in Deutschland nichts gefunden haben. Man kann die Abwürfe für Scharfes und Spitzes potenziell wiederverwenden. Dafür werden diese an eine externe Aufbereitung weitergegeben, die sich um die adäquate Entsorgung der Abfälle und die Aufbereitung der Abwurfbehälter kümmert. Dadurch werden in einigen Krankenhäusern über 10 Tonnen Abfall pro Jahr und mehrere Zehntausend Dollar gespart19,22–25.
Hinzu kommt noch, dass wesentlich sicherere und hochwertigere Abwurfsysteme zum Einsatz kommen können. Es gibt beispielsweise Abwürfe die statt einem Loch eine wippende Schale haben, durch die der Müll runtergeschaukelt wird. Als größter Vorteil ist hier, dass es nie eine direkte Verbindung zwischen Scharfcontainer und Außenwelt gibt. Hierdurch senkt sich auch die Inzidenz von Stich- und Schnittverletzungen.26
Bronchoskope
Da fliegt einem ja fast die Haube weg. Komplexe technische Geräte wie Bronchoskope als Einmalprodukte zu verwenden ist schon fast wie ein Witz. Was denn als nächstes? Das Einmalnarkosegerät? Letztlich ist die Datenlage sehr schwierig einzuschätzen, da bislang fast nur vom Hersteller selbst Daten vorliegen und somit eine neutrale/objektive Betrachtung erschwert ist.27,28 Die Aufbereitung von Endoskopen ist zeitaufwendig und es wundert nicht, dass Preisvorteile bei unvorsichtiger oder seltener Nutzung von Mehrwegbronchoskopen auf Seiten der Einwegbronchoskope liegen.29 Auch die unmittelbare Verfügbarkeit und gute Bedienbarkeit im modernen Kontext ist verlockend. Ökologische Vorteile scheint der Hersteller von Einweggeräten mittels LCA auf seiner Seite zu sehen, da 96 % des Bronchoskops aus Plastik sind anstatt aus seltenen Erden, jedoch ist das LCA auch sehr lückenhaft bzw. mit deutlichen Einschränkungen bezüglich der eingeschlossenen Untersuchungskriterien, v.a. im Upstream der Einweggeräte.28
Hier sind in unseren Augen zwei Möglichkeiten zum Umgang naheliegend. Auch Hersteller von Mehrweggeräten sollten auf kleine portable und schnell einsetzbare Geräte setzen. Hier ist einfach durch die Möglichkeit des größeren Preisrahmens ein echter Qualitätsvorteil per technischem State-of-the-Art denkbar. Eine weitere Chance könnte bestehen, wenn die Hersteller die benutzten Einwegbronchoskope wieder zurücknehmen und die Bauteile adäquat wiederverwenden, um die Verbrennung von wertvollen Ressourcen zu vermeiden, so es sich denn ökologisch lohnt.
ZVK
Ein wiederverwendbarer ZVK? Das klingt irgendwie gruselig. Gibt es aber! Nur sind sie laut LCA nicht umweltfreundlicher als ihre Einweg-Variante, und daher haben wir heute leider kein Foto für sie.30
Weiteres
Natürlich gibt es noch allerlei weiteres, das man problemlos wiederverwenden kann. Im Grunde können bei euch immer, sobald ihr etwas aus Plastik in der Hand haltet die Alarmglocken schellen. Ein gutes Beispiel sind Klemmen aller Art. Plastikklemmen für PEEP-Erhalt können durch weich-beschützte Metallklemmen ersetzt werden. Nadelhalter müssen nicht Einweg sein, sondern können durch den Sterilisator gehen und einzeln verpackt statt auf dem ZVK Set vorgehalten werden. Gleiches gilt für Skalpelle und Veres-Kanülen bei Pleurapunktionen. Es gibt auch Einweg-Pulsoxymeter, anstatt einen Fingerclip zu verwenden und nach Benutzung abzuwischen, jedoch spart man teils jährlich mehrere Hunderttausende Dollar durch Mehrwegprodukte.31–33 Auch Akkus anstelle von Batterien könnten sinnvoll sein.
III Wiederverwendung von Einwegprodukten
Das ist ein Thema bei dem sich die Geister scheiden. Insbesondere in den USA werden eigentlich als Einweg deklarierte Instrumente wie Laparoskopie-Trokare und vieles Weitere von externen Firmen eingesammelt, wiederaufbereitet und für einen geringeren Preis wieder weiterverkauft.34 Dabei sparen Krankenhäuser große Mengen Geld, CO2, Wasser und und und ein, ohne dass laut FDA ein erhöhtes Risiko für die Patienten vorläge35. Dieses Thema wird jedoch nicht unkritisch betrachtet, insbesondere aufgrund von Fragen zur Infektionskontrolle, Qualität und Lebensdauer der wiederaufbereiteten Instrumente, dem Verlust der echten Mehrweginstrumente und dem fraglichen Marketing durch Wiederaufbereiter, zumal diese meist selbst definieren können, ob es sich um ein Ein- oder Mehrwegprodukt handelt. 3,7,34,36 In Australien beispielsweise werden solche Wiederaufbereitungen generell als “nicht ethisch” deklariert und sind gesetzlich verboten. Ähnlich ist es in Österreich. In Deutschland gibt es einen relevanten Anteil an Kliniken, die solche Wiederaufbereitung durchführen mit jedoch sinkender Tendenz, Regularien zur Qualitätssicherung und wichtigen Gegenstimmen37–39 Sicher gibt es keine einfache Antwort auf das Thema, es sollte jedoch geschaut werden, ob Möglichkeiten der adäquaten Wiederaufbereitung von Materialien bestehen könnte, ohne dabei Hygiene und Qualität zu gefährden, was durchaus möglich ist40. Diese Diskussion sollte aber konstruktiv und basierend auf Fakten erfolgen, um faktenfernes emotionales Kontrastieren zu vermeiden.41 Hier ist unter anderem zu bedenken, dass das Konzept “Hygiene” in der Gesellschaft sehr aufgeladen ist und man sich persönlich teils mehr von Gewohnheiten, als von wissenschaftlicher Evidenz leiten lässt.
Eine gute weitere Chance besteht auch im adäquaten und differenzierten Recycling von Einwegprodukten. Das Fraunhofer-Institut baut dazu eine Plattform auf, die das Ganze wissenschaftlich aufbereiten soll.42
Eine andere Facette des Reuse ist die teils notwendige Praxis in Entwicklungsländern angesichts mangelnder Verfügbarkeit von medizinischen Produkten. Bei fehlender Möglichkeit für jeden Patienten neuwertige oder adäquat aufbereitete Produkte zu verwenden, werden hier die Medizinprodukte unzureichend aufbereitet mehrfach verwendet mit den Konsequenzen von mangelhafter Hygiene.34
Abschluss
Seien wir ehrlich, Reuse ist schon ein ganz schöner Knaller (Wer es übrigens bis hierhin geschafft hat, ohne ein einziges Mal „Roise“ zu lesen, ist auch ein ganz schöner Knaller). Nachdem so vieles in der Vergangenheit auf Einweg umgestellt wurde, stehen jetzt die Zeichen auf Nachhaltigkeit und Mehrweg. Es wird bestimmt nicht alles einfach umzustellen sein, aber in guter Kommunikation mit der Klinikleitung und dem Steri spart man dermaßen viel CO2 und Geld ein, ohne dabei Patienten zu gefährden, dass man ruhig mal mit den Ohren schlackern darf.
Quellen:
1 Coca Cola’s first LCA in 1969 – A brief history of LCA. Ecochain. 2020; published online June 10. https://ecochain.com/knowledge/coca-colas-first-lca-in-1969-a-brief-history-of-lca/ (accessed March 21, 2021).
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3 OP-Besteck : Einweg- oder Mehrwegprodukte im Klinikum nutzen? – Abfallmanager Medizin. 2020; published online Oct 1. https://www.abfallmanager-medizin.de/themen/op-besteck-einweg-oder-mehrwegprodukte-im-klinikum-nutzen/ (accessed March 21, 2021).
4 Laustsen G. Reduce–recycle–reuse: guidelines for promoting perioperative waste management. AORN J 2007; 85: 717–22, 724, 726–8.
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6 Weiers R. Protocol Example for Cleaning, High Level Disinfection, and Packaging of Laryngoscope Blades and Handles. https://www.ghscorp.net/blog/protocol-example-for-cleaning-high-level-disinfection-and-packaging-of-laryngoscope-blades-and-handles (accessed March 21, 2021).
7 Sherman JD, Hopf HW. Balancing Infection Control and Environmental Protection as a Matter of Patient Safety: The Case of Laryngoscope Handles. Anesthesia & Analgesia 2018; 127: 576–9.
8 Enzor NA, Pierce JMT. Recycling steel from single-use laryngoscope blades and Magill forceps. Anaesthesia 2013; 68: 115–6.
9 Eckelman M, Mosher M, Gonzalez A, Sherman J. Comparative life cycle assessment of disposable and reusable laryngeal mask airways. Anesth Analg 2012; 114: 1067–72.
10 Soulias M, Martin L, Garnier N, Juniot A, Aho L-S, Freysz M. Masques laryngés à usage unique vs réutilisable : une étude de minimisation de coûts. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2006; 25: 811–4.
11 Sudhir G, Redfern D, Hall JE, Wilkes AR, Cann C. A comparison of the disposable Ambu AuraOnce Laryngeal Mask with the reusable LMA Classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007; 62: 719–22.
12 Weichmacher DEHP wird hauptsächlich über Lebensmittel aufgenommen – BfR. https://www.bfr.bund.de/de/presseinformation/2013/13/weichmacher_dehp_wird_hauptsaechlich_ueber_lebensmittel_aufgenommen-186791.html (accessed March 21, 2021).
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https://www.rbb-online.de/kontraste/ueber_den_tag_hinaus/gesundheit/gesundheitsrisiken.html (accessed March 21, 2021).
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https://www.iwks.fraunhofer.de/de/presse-und-medien/pressemeldungen-2020/recycling-medizinprodukte.html (accessed March 21, 2021).
