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Folge 2: Abfallmanagement Reduce Podcast Skripte

Abfallmanagement Reduce: Skript zum Podcast – Folge 2

Mülltrennung ist schon zuhause eine Wissenschaft. Soll meine Bananenschale auf den Kompost oder in den Biomüll? Trenne ich den Klebestreifen vom Versandkarton oder kann der mit in den Papiermüll? Da lässt es sich doch gleich einfacher arbeiten im OP-Saal. Alles in einen Sack und ab in die Verbrennung. Klar, ist ja infektiös. Und noch einfacher wird es mit dem Einmalbronchoskop und dem Einwegkittel – die Vorhaltung eines Sterilisators sei ja sowieso viel zu teuer. Oder?!

Zustandsbeschreibung

Unsere übergeordneten Ziele des sinnvollen Umgangs mit Müll sind das Einsparen von Ressourcen, die Reduktion des Treibhausgasausstoßes und das Schließen eines möglichst schadfreien Wertstoffkreislaufs. 

Verbrennung ist neben Recycling der Hauptweg des Mülls in Deutschland.1,2 Die Verbrennung erfolgt oftmals in mäßig modernen Anlagen mit Wirkungsgraden von nur etwas über 50% . Die nur teilweise entgifteten Reste werden im Straßenbau verwendet.3,4 Pro kg Müll entstehen außerdem 3 kg CO2 bei der Verbrennung.5 

In anderen Ländern wird noch mehr auf Deponien entsorgt.2 Auf Deponien verbleiben viele Müllanteile einfach und warten auf fleißige Bakterien oder ArchäologInnen der Zukunft auf den Spuren des Anthropozän. Währenddessen können Schadstoffe abgegeben werden.

Alternativ bleibt das Recycling als vielversprechende Möglichkeit der Rückführung in den Kreislauf. Hierbei werden jedoch in Deutschland aktuell nur ca. 17 % des Recyclingmülls wiederverwendet. Der Rest wird größtenteils verbrannt. Ein geringer Teil wird nach Asien exportiert.6 Dort wird wiederum ein Teil recycelt, ein Teil verbrannt, ein Teil gestapelt und ein Teil geht ins Meer.7–9

Zur Verteidigung des Recyclings muss gesagt werden, dass es sich insbesondere durch das neue Verpackungsgesetz in eine gute Richtung bewegt und bald knapp ⅔ des Plastikmülls wiederverwertet werden müssen.10 

Krankenhäuser sind einer der größten Abfallproduzenten in der westlichen Gesellschaft, oftmals nur von der Nahrungsmittelindustrie übertroffen.11 Die Abfallproduktion wächst jährlich um mindestens 15%.12–14 Ein großer Müllproduzent ist im Krankenhaus der OP-Bereich, in welchem bis zu einem Drittel des Mülls entsteht ( pro OP 7-16 kg) und davon wiederum 25% in der Anästhesie.11,13,15–20 Man kann also grob überschlagen, dass wir als Anästhesie für bis zu 8 % des gesamten Abfalls im Krankenhausbereich verantwortlich sind. Hierbei ist Müll nicht gleich Müll: an der Berliner Charité beispielsweise werden insgesamt 57 Arten von Abfall unterschieden.21 Am naheliegendsten sind natürlich Plastik, Glas, Metalle oder Verbundmaterialien. Aber auch infektiöse biologische Abfälle oder Gefahrgüter können weiter definiert werden.

Diese Unterscheidung von verschiedensten Abfallarten gibt uns theoretisch die Möglichkeit zur differenzierten Behandlung des entstehenden Mülls. Was letztlich jedoch vielerorts passiert, ist die Bündelung aller entstehenden Anästhesie-Abfälle in einem (oder zwei oder drei) großen schwarzen Sack und Zuführung zur Verbrennung.11,22,23 Warum ist das aber so, wo doch per Datenlage ein differenzierter Umgang mit Müll billiger und umweltfreundlicher ist?

Gründe für den Umgang mit Müll im OP-Bereich

Die Schwierigkeiten in der Umsetzung von ökologisch wie ökonomisch sinnvollen Veränderungen im Müllmanagement lassen sich auf zwei Hauptebenen erklären: einerseits auf der Wissensebene mit Fehlannahmen zum richtigen Umgang mit Müll, andererseits auf der Organisationsebene mit der Trägheit des Systems, eine Veränderung zuzulassen.

Ein gutes Beispiel für ein Defizit auf der Wissensebene ist das lückenhafte Verständnis dafür, was wir überhaupt für Müll produzieren. Es erscheint naheliegend, dass der entstehende Müll im OP infektiös oder gefährdend ist und daher gesondert entsorgt werden muss. Dabei kann aber das Meiste was wir produzieren (inklusive moderat-blutiger Gegenstände) analog zum Haushaltsmüll behandelt werden, kann also auch getrennt werden.24 Gesondert und ohne primäre Möglichkeit zur Wiederverwertung entsorgt werden müssen einzig gefährdende Stoffe und Substanzen wie z.B. Chemotherapeutika, scharfe Gegenstände, Atemkalk und weniges Andere. Hierunter fallen ca. 10 % des entstehenden Mülls. Zusätzlich werden jedoch große Mengen von insbesondere Verpackungsmüll, Glas und Metallen falsch als Rest- oder Sondermüll klassifiziert und zur Verbrennung entsorgt.11,25 Wir können an dieser Stelle davon ausgehen, dass Gründe für die Falsch- bzw. Mangelinformation des Personals mannigfaltig sind und nicht pauschal mit Desinteresse oder Zweifel an den ökologischen Auswirkungen der Müllproduktion begründet. Man muss diesen Aspekt jedoch sehr ernst nehmen, denn beispielsweise hat ein substanzieller Anteil von Menschen weiterhin Zweifel daran, dass der Klimawandel existiert (16%), oder dass die Menschheit für diesen primär verantwortlich ist (49 %).26

Neben dieser Wissensebene gibt es Schwierigkeiten auf der organisatorischen Ebene. Beispiele sind die uns bekannten starren Strukturen sowie die fehlende Initiative seitens der zentralen Entscheidungsträger. Zusätzlich besteht sicher auch die Sorge vor falscher Umsetzung und möglichen Konsequenzen durch inadäquate Entsorgung von Müll. Ebenso können Arbeitszeitverdichtung und hohe Belastung des Personals dazu führen, dass keine Zeit da ist, um bewusst vom bisherigen Standard abzuweichen und so Veränderungen erfolgreich zu etablieren. Und manchmal ist es einfach die Bequemlichkeit. “Wir haben es halt schon immer so gemacht“.11,27–29 Diese Auflistung soll keine Liste von Vorwürfen gegenüber dem System Krankenhaus darstellen, sondern versuchen zu verdeutlichen, warum wir da sind, wo wir sind. Indem wir uns Schwierigkeiten und ihre Ursachen bewusst machen, erhalten wir die Möglichkeit, an diesen konstruktiv anzusetzen.

Welche Alternativen bestehen?

Es lässt sich also ableiten, dass mögliche Änderungen erfordern, dass einerseits Aufklärungsarbeit betrieben wird, und dass andererseits in dem starren System Wege gefunden werden, um auch im größeren Rahmen Umsetzungen zu ermöglichen. Dies funktioniert am besten durch interdisziplinäre Green Teams, die solche Bemühungen bündeln können und in der Lage sind, Besonderheiten verschiedener Abteilungen entsprechend zu berücksichtigen.

Die klassische Grundlage des verbesserten Umgangs mit Müll ist das Konzept der 5 Rs (Reduce, Reuse, Recycle, Rethink, Research). Es findet sich bei den ersten drei Rs auch ein Ranking der Priorität. Müllvermeidung hat die höchste Priorität, denn wer weniger Müll produziert muss weniger Ressourcen und Aufwand verwenden, um ihn wieder loszuwerden. Zweiter Platz in der Hierarchie ist Re-Use. Hierfür muss Energie für Transport und Aufbereitung aufgewandt werden. Platz 3 geht an das Recycling, weil für die Wiederverwertung noch mehr Energie aufgewandt werden muss.2

Reduce:

“WENIGER IST MEHR”

Wo wir im Supermarkt versuchen, auf Plastiktüten und Verpackungen zu verzichten, ist das gleiche Konzept auch im anästhesiologischen Alltag anwendbar. Zumal wir als Anästhesie den meisten Abfall im Krankenhaus produzieren, sogar noch vor der Intensivmedizin.30 (Und die Intensivmedizin sind ja auch noch wir, somit besteht hier doppeltes Potenzial.)

Die einfachsten Variante ist es, den Müll zu verringern, bevor er entsteht, und somit Kosten und Aufwand für Recycling, Transportwege und Abfallverwertung zu reduzieren. 2,5,31–34

Dabei ist natürlich die Patientensicherheit das höchste zu wahrende Gut. In der Diskussion wird es auch immer wichtig sein, solche Projekte der Leitungsebene schmackhaft zu machen. Insbesondere bei Reduce sind hier neben den ökologischen Aspekten auch die potenziell geringeren Kosten zu nennen. 

Hier ein paar Ideen:

–     Besprecht vor der Narkoseeinleitung welche Medikamente und welches Equipment ihr für diesen Patienten benötigt und bereitet nur diese vor. Eine klassische Situation ist die begonnene Einleitung, bei der plötzlich gefragt wird, wie viel Nimbex gespritzt werden soll, obwohl ihr eigentlich eine LMA-Narkose vorhabt. Seid euch sicher, der Tubus ist auch schon geöffnet und mit extra Spritze der Cuff getestet. Die Menge an verworfenen Medikamenten ist teils erschreckend hoch und geht in die Hunderttausende Dollar pro Krankenhaus.35 Insbesondere bei Propofol ist der Verwurf hoch, wobei hier besonders auf  adäquate Entsorgung geachtet werden sollte (am besten auf eine Kompresse spritzen und in den Abfall, da es erst ab > 1000 °C verbrennt). Es ist, wenn inadäquat entsorgt, ein Umweltproblem, weil es in Fett akkumuliert, nicht biologisch abgebaut wird, und toxisch für Wasserorganismen ist.36–38  Aber auch Atropin, Ephedrin, Succhinylcholin und weitere werden “gern” ungenutzt verworfen.

– Überdiagnostik und Übertherapie: Überlegt euch bei der Verordnung von Medikamenten, Untersuchungen oder Tests ob sie wirklich notwendig sind und eine Konsequenz hätten. Braucht man eine BE vor einer kleinen ASA 1 Narkose? Ist eine PONV Prophylaxe wirklich indiziert? Sind zwei BGAs pro Schicht 3 Tage nach OP noch wichtig?39,40

– Müssen die Blutentnahmen in einem extra Plastiktütchen ins Labor geschickt werden? Wenn ja, werden diese reinen “Transporttütchen” wieder benutzt? Gibt es für die Hauspost wiederverwendbare Briefumschläge mit vielen Adressfeldern? Müsst ihr alles ausdrucken, um es zu lesen? An der Charite werden pro Jahr 57 Millionen DIN A4 Blätter gedruckt (300 Tonnen CO2 Emission). Jedes nicht gedruckte Papier spart hier 200ml Wasser, 2g CO2 und 2g Holz. Außerdem liegt eine große Chance in der Wahl der Herkunft des Papiers. Papier mit dem Blauen Engel und ohne Bleichmittel kostet nur minimal mehr und schließt einen Wertstoffkreislauf. Es wird nicht aus Frischpapier sondern aus recycelten Fasern produziert.41 Außerdem kann mit der IT abgesprochen werden, dass als krankenhausweite Voreinstellung doppelseitiger Druck erfolgt. 

–     Wie viele hundert Pappbecher, die nicht besser als Plastikbecher sind, gehen wohl jeden Tag in den Wasserspender-Müll?42 Es gibt viele Kleinigkeiten auch am Rande des OP Saals, mit denen ihr Müll einsparen könnt. Am Ende häuft es sich.

Ab jetzt größere Änderungen:

–     Flexibler minimaler Standard vs. maximaler Standard. Fertig gepackte Sets, zum Beispiel zur Anlage von ZVKs oder Regionalanästhesien werden von Krankenhäusern meist selbst zusammengestellt. Fällt euch auf, dass am Ende immer wieder Sachen übrig bleiben, weil sie nicht benutzt werden? Habt ihr das mit der SOP des Hauses abgeglichen? Dann kann man sich überlegen, ob aller Überschuss nicht per Herstelleranfrage entfernt werden kann. Sollte es Widerstand im Kollegium geben, weil zum Beispiel eine Subkutan-Kanüle fehlt oder zu wenig Tupfer übrig sind, kann man immer noch einzeln verpackte Gegenstände bei Bedarf steril anreichen. Wenn man es zusammenfasst, wird im Grund von einem hochaddierten maximalen Standard auf einen flexiblen minimalen Standard gewechselt. Für die gleiche Intervention können auf chirurgischer Seite mehrere 100.000 Dollar gespart werden, was natürlich deutlich über unseren Möglichkeiten liegt, jedoch verdeutlicht wie sinnvoll eine solche Intervention ist.43

– Was passiert mit ungenutztem aber geöffnetem oder abgelaufenem Equipment? Man kann es ganz einfach beispielsweise an den Simulator der Klinik spenden. Oder für Teaching Sessions und Studentenkurse. Oder oder oder

– Insbesondere “Notfallspritzen” wie Adrenalin, Noradrenalin und Succinylcholin wandern ungenutzt in den Abfall. Hier können sich voraufgezogene Fertig-Spritzen lohnen, welche erst bei Nutzung geöffnet werden. Das reduziert die Menge an Müll und reduziert die Menge an schwer zu entsorgenden Medikamenten und schafft sogar noch Patientensicherheit mit weniger fehlerhaften Gaben.44 Man benötigt sogar weniger Glasampullen und Nadeln, deren Entsorgung in der Verbrennung sehr energieintensiv ist.24

– Macht es Sinn Medikamente für Notfälle – klassischerweise der Cito Sectio – durch eure Apotheke herstellen zu lassen um ein Verwerfen der Medikamente und Materialien alle 12 h zu vermeiden? In welchen Bereichen wäre das auch noch praktisch?

– läuft gehäuft ein bestimmtes Medikament oder Medizinprodukt ab? Man kann sich überlegen, die vorgehaltene Lagermenge zu reduzieren.

– Wenn an Beatmungsschläuchen patientenindividuelle HME-Filter genutzt werden, können die Beatmungsschläuche 7 Tage lang genutzt werden (außer bei Verschmutzungen oder infektiösen Patienten). Dabei gibt es bis zu 7 Tagen keine erhöhte Keimzahl in den Schläuchen, weswegen dieses Vorgehen auch von den Fachgesellschaften empfohlen wird. Stark! Sogar waschbare Systeme sind je nach Infrastruktur des jeweiligen Krankenhauses denkbar und andererorts gängige Praxis.45–48

– Thematisiert das Thema Müll. Durch Teaching Programme können bereits Einsparungen geschaffen und den Defiziten auf der Wissensebene begegnet werden.49

Die Aufzählung kann hier keine Vollständigkeit haben. Schreibt uns doch gern, welche Möglichkeiten zum Einsparen von Materialien ihr seht und am besten direkt dazu die Quelle der Umsetzbarkeit und Qualitätswahrung. 

Conclusio:

Das war ein Ritt – so viele Möglichkeiten, die Welt ein bisschen besser zu machen. Eine der Kernbotschaften angesichts dieser riesigen Blase der Chancen ist, dass es eine Team-Aufgabe ist. Kleine Schritte sind ohne Probleme möglich, man lässt das Potenzial allerdings in ungeahnte Höhen aufsteigen, wenn man in Zusammenarbeit mit der eigenen und den anderen Fachdisziplinen und Berufsgruppen agiert. Hier liegen nochmal riesige Möglichkeiten, insbesondere in Kooperation mit den ChirurgInnen und der OP-Pflege. Leitende Ebenen sind von der Kostenreduktion sowieso begeistert. Und das schöne ist, dass man das Rad nicht neu erfinden muss, denn all diese Änderungen wurden andernorts schon vorgedacht und sehr erfolgreich umgesetzt. Man findet Unmengen an strukturierten Plänen für das Vorgehen. Vor allem aber macht es Sinn, sich als “Green Agent” zu etablieren, die verstaubten Vorurteile über verkappte Weltretter zu überwinden und einfach das Richtige zu tun. 

Quellen:

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3         Systemadmin_Umwelt. Beispielhafte Darstellung einer vollständigen, hochwertigen Verwertung in einer MVA unter besonderer Berücksichtigung der Klimarelevanz. Umweltbundesamt, 2009 https://www.umweltbundesamt.de/publikationen/beispielhafte-darstellung-einer-vollstaendigen (accessed Jan 3, 2021).

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7         Das BMU klärt auf zum Thema Plastikrecycling – BMU-Meldung. bmu.de. https://www.bmu.de/ME8354 (accessed Jan 3, 2021).

8         Waste Exports: The rubbish dump is closed | Heinrich Böll Stiftung. Heinrich-Böll-Stift. https://www.boell.de/en/2019/11/04/waste-exports-rubbish-dump-closed (accessed Jan 3, 2021).

9         tagesschau.de. Was heißt eigentlich ‘99 Prozent Wiederverwertung’? tagesschau.de. https://www.tagesschau.de/faktenfinder/kurzerklaert/kurzerklaert-recycling-101.html (accessed Jan 3, 2021).

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