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Folge 5: Abfallmanagement Rethink & Research

Abfallmanagement Rethink & Research: Skript zum Podcast – Folge 5

Podcastskript II-4  Abfallmanagement Research und Rethink


Möglichkeiten der Verbesserungen jenseits des Naheliegenden 

Wir möchten euch noch von ein paar Beispiele für kreative Lösungen des Müllproblems erzählen. Es wird ein kleines Ping-Pong. Wir werden manche Ideen nur anschneiden und nicht bis ultimo ausformulieren. Eure Kreativität ist also mitgefragt und wir würden uns sehr freuen über weitere bunte Vorschläge von euch. Also, schreibt uns gern.

Teaching

Allein durch gutes Teaching der Mitarbeiter kann schon eine relevante Menge an Müllreduktion erreicht werden. 1,2 Überlegt euch wie – in der Früh oder Assistent*innenfortbildung, in einer gemeinsamen Konferenz mit der Anä /OP Pflege, über Mundpropaganda, Sticker, Poster, Webinare, ‘nen Song, ein lustiges Video über TikTok.

Einkauf nach Klimafreundlichkeit

Führt oder lasst Lifecycle-Analysen von Produkten durchführen, bzw. vergleicht die verschiedenen Produkte die es (bei euch) gibt. Am besten integriert in die Auswahl des jeweiligen Medizinprodukts, vor allem beim Einmalprodukten, den Umweltfußabdruck. Wenn alles gut läuft, wird das sogar in Zukunft dadurch vereinfacht, dass die CO2-Budgetierung die klimafreundliche Auswahl bereits über den Preis reguliert.

Abfalldesinfektion

Es gibt Konzepte um den infektiösen Abfall, welcher hochenergieaufwendig verbrannt werden muss, schon im Krankenhaus zu dampfdesinfizieren, um ihn dann als normalen Siedlungsabfall durchgehen zu lassen. Sicher wäre auch hier ein Assessment des zusätzlichen Energieaufwands der Desinfektion möglich, aber potenziell kann auch hier Energie und somit Treibhausgase gespart werden. 3

Essen und Trinken

Was gibt es in der Kantine zu essen und könnte man es aufwerten, indem primär lokale Produkte verwendet, vegetarisch und somit klimafreundliche Ernährung gefördert und Essensreste adäquat entsorgt werden?4 Wir wollen hier keine Brandrede für vegetarische Ernährung halten, aber wenn man sich vergegenwärtigt, dass neben der tiefen ethischen Gräben in der Massentierhaltung auch einfach der CO2 Fußabdruck zwischen der gleichen Menge Proteinpulver aus Casein und Sojaprotein 25-facher Unterschied ist.5

Gibt es vllt einen lokalen Anbieter, der die klassisches one way to go Becher durch Mehrwegbecherersetzen könnte? Vielerorts können einheitliche Becher entweder einfach wieder durchgetauscht werden oder die eigenen Becher werden ganz normal als Getränkebehältnis akzeptiert. Und auch in der Kantine kann das funktionieren. Man bringt einfach seine eigene Tupperdose mit, die Peoples in der Kantine füllen das ToGo Essen dort hinein statt in das Einwegplastikteil. Das spart die schwer zu entsorgende Styroporverpackung. Am besten funktioniert das natürlich durch Rabatt auf den Preis.6 Sollte es dennoch mancherorts notwendig sein Einwegverpackungen zu verwenden, dann sollten diese zumindest aus sortenreiner Plastik sein, damit sie recycelt werden können. Allein dadurch wurden in einem Krankenhaus in Oregon 14 Tonnen Verbrennungsabfall gespart.7

Was passiert eigentlich mit dem Essen welches am Ende des Tages in der Kantine übrig bleibt? Kann das vllt noch an bedürftigen Tafeln weitergegeben werden? Oder zumindest kann es in den Biomüll, anstatt verbrannt zu werden. Oder es kann wie an einen lokalen Landwirt abgegeben werden, der damit eine Biogasanlage betreibt.8

Wir waren uns nicht sicher aber FALLSes bei euch generell nur Ein-Weg Geschirr auf den Stationen gibt, solltet ihr dort ordentlich attackieren! In einem NY Krankenhaus mit 1000 Betten konnten pro Jahr 181.400 kg Müll und natürlich auch 500.000 Dollar eingespart werden.7

Krankenhausinfrastruktur

ihr braucht Möbel fürs BD-Zimmer oder das Büro in dem ihr forscht oder auch den Aufenthaltsraum? Schaut doch ob es bei euch an der Klinik eine Börse / Kleinanzeigen gibt oder fangt mit einer an um Gegenstände, die ihr nicht mehr braucht aber vielleicht der Allgemeinchirurg unbedingt haben möchte weitergeben zu können ohne, dass euer Stuhl auf dem Müll und der vom Chirurg neu gefertigt werden muss. Eine solche Möbelbörse lässt sich insbesondere an großen Häusern oder Universitäten realisieren, einfach weil ein gewisses Minimum an verfügbaren Möbeln nötig ist. An der Charité gibt es sogar eine eigene Werkstatt, in der Möbel wieder flott gemacht werden. Das ganze könnte man dann auch nach außen öffnen und alte gebrauchte Möbel, Ordner, Büromaterialien und alles was eigentlich zu gut zum Wegwerfen ist abgeben.

Nehmt Kontakt zu euer IT Abteilung auf um technische Lösungen und Ideen einfacher umsetzen zu können // Die IT hat Spaß am Ausprobieren und für die Umwelt springen zb die Hälfte der bedruckten Blätter oder eine optimale Nutzung der Leuchtmittel etc. raus

Eine kleine deutsche Klinik hat einen berenteten Herrn als Mini-Jobber eingestellt, der jeden Abend die Lichter und Computer ausschaltet – okay es ist schon echt echt peinlich wie faul man als Klinikmitarbeiter*in sein kann, aber es ist wie es ist- man muss arbeiten mit dem was man hat – und damit signifikant viel Strom gespart (Ich finde leider keine Quelle dazu. KP wer das mal erzählt hatte. Hoax? Vielleicht erzählen wir es als urban myth)

Oftmals haben Krankenhäuser größere Rasen- und Gartenanlagen. Man kann natürlich den ganzen Rasenschnitt sammeln und kompostieren (Gärtner wissen, dass man nicht den reinen Grasschnitt allein suffizient kompostieren kann), es gibt allerdings noch eine andere Möglichkeit. Durch Einsatz von Mulchmähern, lässt sich der Rasenschnitt direkt als Dünger einsetzen und die Verwendung von zusätzlichen, im Zweifel völlig Stickstoff-überladenen künstlichen Düngern deutlich einsparen, in unserem Beispiel ein Drittel.7,9 Außerdem reduziert sich die anfallende Arbeit um über ein Viertel und somit gibt es auch monetäre Vorteile.

Es steht schon unter vielen E-Mails geschrieben: bitte nur wenn nötig ausdrucken. Das ist natürlich ein Anfang, aber längst nicht wirksam genug. Jeder der von uns im Krankenhaus arbeitet fragt sich beinahe täglich, ob die Menge an Ausdrücken, welche im Zweifel nienienie wieder angesehen werden, wirklich nötig ist. Die Antwort auf diese Frage kann natürlich nicht ein einzelner Mitarbeiter liefern, sondern es muss eine ganze Kette von Eventualitäten bedacht werden. Häufig ist wahrscheinlich der Hauptgrund der multiplen Ausdrucke einfach Sorge vor späteren Klagen, die dann auf mangelnde Dokumentation treffen könnten. Es wäre also wünschenswert, sich Gedanken zu machen, wo digitale Unterschriften ausreichen, wo Dopplungen der Dokumentation liegen und wo einfach alte Abläufe beibehalten werden. Wir können uns gut vorstellen, dass es Sinn macht mit der gesamten Klinik zu konsentieren papierfrei zu werden. Das schafft ein klares Ziel und zwingt zu kreativen und nachdrücklichen Lösungen. Wie schon in unserer zweiten Folge beschrieben: jedes Blatt Papier sind 200 ml Wasser 2 Gramm CO2, 2g Holz und einige Euro. Wenn wir wie zb an der Charite bei 57 Millionen Blatt auch nur einen Bruchteil sparen, sind das ernstzunehmende ökologische und ökonomische Vorteile.7 

Mobilität 

Setzt euch für genügend, vielleicht auch überdachte und überwachte, Fahrradstellplätze ein um CO2 arme Mobilität zu fördern und den verschleiß oder ungewollten “Verlust” des geliebten Drahtesels zu vermeiden. Ihr kennt alle die Aushänge, dass mal wieder ein Fahrrad geklaut wurde. Jedes Poster ist ein Beweis dafür, dass lokal nachgebessert werden muss.

Sprecht mit eurem Arbeitgeber ob die Möglichkeit besteht vergünstigte Tickets für die Öffis zu bekommen. In Hessen bekommen die Landesangestellten, also auch Teile des Krankenhauspersonals (aktuell ÄrztInnen, demnächst auch Pflegekräfte) ein Hessenticket. Bahn fahren bis die Schwarte kracht! Letztlich geht es um den Verzicht auf Autos mit Verbrennungsmotoren auf dem Weg zur Arbeit. Alternativen sind klar. Insbesondere in Städten bieten sich auch Mobilitätshubs an, bei denen einfach und kostengünstig von einem aufs andere Transportmedium umgestiegen werden kann. Mit der Bahn in die Stadt, mit dem EScooter den Berg zur Arbeit hoch.

Generell sollte die Mobilität entweder klimafreundlich umgesetzt oder soweit wie sinnvoll reduziert werden. Die letzten Monate haben gezeigt, dass man nicht zu jedem Meeting und jedem Kongress persönlich kommen muss, sondern tolle Konzepte für die digitale Umsetzung existiere. Und wenn, dann möglichst mit der Bahn fahren. Beispielsweise kann, wie in der DGAI geplant, nur noch die Anfahrt mit der Bahn erstattet werden. Fliegen nach Kalifornieren zum Kongress XY ist natürlich auch irgendwie toll, aber nicht klimatechnisch tragbar.

Solarpanels für nachhaltigen Strom auf den Dächern

Viele Krankenhäuser beziehen den billigen Strommix, der hierzulande immer noch zu über einem Drittel aus fossiler Rohstoffverbrennung stammt (https://strom-report.de/strom/). Angesichts des großen Energieverbrauchs von Krankenhäusern ist hier eine Menge für das Klima und den Treibhausgasausstoß zu erreichen. Da oftmals nicht das Geld vorhanden ist, um einfach auf den teureren Ökostrom umzusteigen, kann per Photovoltaik-Anlage, wenn auch mit initialer Investition, letztlich Geld eingespart werden für Klimaneutrale Stromproduktion

Installation eines Blockheizkraftwerks 

Hier wartet ein Einsparungsmonster. Wenn Krankenhäuser anstatt einer Zentralheizung plus Kraftwerkstrom ihren Strom und Wärme selbst produzieren, können die Energiekosten über einen zweistelligen Prozentbetrag reduziert werden. Das ist richtig richtig viel, beispielsweise in einem Krankenhaus in Texas 200 Mio Dollar in 15 Jahren.10 Diese Preisersparnis ist direkt umzurechnen in CO2 Ersparnis, denn es wird einfach weniger verbraucht.11 Das Prinzip ist klar. Man verbrennt zur Stromerzeugung einen Energieträger vor Ort und kann die entstandene Wärme direkt in die Heizanlage des Krankenhauses einspeisen. Keine weiten verlustträchtigen Strecken mehr zu überbrücken. Dadurch ist der Wirkungsgrad der Anlagen deutlich höher und sie sind im Zweifel moderner als das modrige Kohlekraftwerk vor den Toren der Stadt. Als kleines Bonbon kann in einigen Anlagen sogar direkt entstandener Restmüll aus dem Krankenhausbetrieb verbrannt werden was angesichts der oftmals älteren zentralen Müllverbrennungsanlagen mit geringerem Wirkungsgrad ein weiterer Vorteil ist. Plus: Es werden Kosten und Emissionen gespart die für den Transport des Abfalls von Nöten wären. Ein wichtiger Aspekt ist hier die große Initialinvestition. Diese kann aber über Energiespar-Contracting vermieden werden. Hier installieren große Unternehmen, die Contractor, neue Anlagen, welche dann über die Folge hinweg über die eingesparten Kosten des Krankenhauses abgezahlt werden. Somit profitieren alle und vor allem die Umwelt.12

KlimamanagerIn

Schon mal drüber nachgedacht sich zum Klimamanager*in von KLIK Green ausbilden zu lassen?13 In diesem tollen Projekt sind mittlerweile sehr viele Krankenhäuser Deutschlandweit beteiligt mit kostenfrei ausgebildeten KlimamanagerInnen. Man bewirbt sich als Mitarbeiter eines Hauses und kann nach den Seminaren und Weiterbildungen von KLIK dann in seinem Krankenhaus strukturierte Verbesserungsmaßnahmen umsetzen. Das ist doch eine riesige Chance, weil am Ende alle dermaßen davon profitieren. Auch die Zero Emission Hospital Initiative ist ein toller Anlaufpunkt! Da gibts Ideen, Infos und Material für Denkanstöße und natürlich Gleichgesinnte. Das Krankenhaus Havelhöhe in Berlin will beispielsweise bis 2030 das erste klimaneutrale Krankenhaus sein und ist auf dem besten Weg dahin.

Abschluss

Research and Rethink bieten Raum für Kreativität und individuelle Ideen, die genau auf eure Abteilung und euer Krankenhaus zugeschnitten sein können. Wenn ihr einen Geistesblitz hattet und ihn gerne mit allen anderen Abfall-Wütigen teilen wollt, schickt uns eine Nachricht, wir übernehmen dann die Megafon-Funktion für alle! 

Das war auch schon unser Hyperkapnie Research / Rethink Ping Pong. Wir hoffen auch diese letzte Folge zum Thema Müll hat euch Spaß gemacht. Beim nächsten Mal steigen wir in das Thema Divestment ein.

1          Shelton CL, McBain SC, Mortimer F, White SM. A new role for anaesthetists in environmentally-sustainable healthcare. Anaesthesia 2019; 74: 1091–4.

2          Mosquera M, Andrés-Prado MJ, Rodríguez-Caravaca G, Latasa P, Mosquera MEG. Evaluation of an education and training intervention to reduce health care waste in a tertiary hospital in Spain. Am J Infect Control 2014; 42: 894–7.

3          Müll schluckt zu viel Geld. https://www.medica.de/de/News/Archiv/Müll_schluckt_zu_viel_Geld (accessed May 19, 2021).

4          ‘Going Green’ in Food Services: Can Health Care Adopt Environmentally Friendly Practices? https://dcjournal.ca/doi/10.3148/72.1.2011.43?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed& (accessed May 19, 2021).

5          Pohl M. CO2-Fußabdruck von Lebensmitteln reduzieren – so geht’s!| nu3. nu3.de. 2019; published online Oct 24. https://www.nu3.de/blogs/nutrition/co2-fussabdruck-lebensmittel (accessed May 19, 2021).

6          10 Gründe auf Styropor zu verzichten. Naturschutz.ch. 2017; published online May 23. https://naturschutz.ch/hintergrund/wissen/10-gruende-auf-styropor-zu-verzichten/115574 (accessed May 20, 2021).

7          Waste Reduction Activities for Hospitals. https://p2infohouse.org/ref/13/12337.htm (accessed May 20, 2021).

8          Composting food waste at Emory hospitals | Lab Land. https://www.emoryhealthsciblog.com/composting-food-waste-at-emory-hospitals/ (accessed May 20, 2021).

9          Grass Clippings, Compost and Mulch: Questions and Answers. https://extension.missouri.edu/publications/g6958 (accessed May 20, 2021).

10        CHP Alliance. Combined Heat and Power (CHP) Potential in Hospitals. https://chpalliance.org/wp-content/uploads/2020/02/CHP-Hospital-Factsheet_FINAL.pdf.

11        Urbansky F. BHKW, Entrade, KWK. Energie­·Wirtschaft·Politik. 2015; published online Dec 19. https://www.enwipo.de/2015/12/19/kleines-bhkw-verbrennt-abfaelle-direkt-vor-ort/ (accessed May 20, 2021).

12        Ärzteblatt DÄG Redaktion Deutsches. Energiesparen im Krankenhaus: Klimaschutz rechnet sich. Deutsches Ärzteblatt. 2008; published online Oct 10. https://www.aerzteblatt.de/archiv/61828/Energiesparen-im-Krankenhaus-Klimaschutz-rechnet-sich (accessed May 20, 2021).

13        KLIK – Klimamanager für Kliniken: Startseite. https://www.klik-krankenhaus.de/startseite (accessed May 20, 2021).

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Veröffentlichungen

DAC 2021 Posterbeitrag „Einsatz von Desfluran trotz seiner Klimaschädlichkeit – Bestehen Vorteile, die den standardmäßigen Einsatz rechtfertigen?“

Den Link zum Poster habt ihr hier solltet ihr einen Login für den DAC 2021 haben: https://www.ainsp-live.de/pages/dac-eposter/poster/200

Search Query unter https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

„Desflurane“[Mesh] AND („Sevoflurane“[Mesh] OR „Balanced Anesthesia“[Mesh] OR („Anesthesia, Intravenous“[Mesh] OR „total intravenous anaesthesia“[All Fields] OR „total intravenous anesthesia“[All Fields] OR „TIVA“[All Fields]))

Es wurden so 242 Studien identifiziert und anhand der folgenden Ein- und Ausschlusskriterien ausgewählt und sortiert.

Formale Einschlusskriterien:
Meta-Analysen
RCTs
Systematische Reviews
Sprachen: Englisch, Deutsch

Formale Ausschlusskriterien:
Studie wurde zurückgezogen

Inhaltliche Einschlusskriterien:
Studien, die Desfluran mit einem/mehreren anderen Hypnotika in Bezug auf klinische/paraklinische Outcomeparameter vergleichen


Inhaltliche Ausschlusskriterien
Keine der Gruppen erhält Desfluran-freie Narkose
Desfluran wird nicht explizit verglichen
Patientenoutcome kein Zielparameter der Studie
Studie nicht am Menschen
Untersuchung der Administration zusätzlicher Medikamente/Verwendung unterschiedlicher Nebenmedikation in den Studiengruppen

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Folge 4: Abfallmanagement Reuse

Abfallmanagement Reuse: Skript zum Podcast – Folge 4

Habt ihr bei Ebay-Kleinanzeigen schon Premiumstatus, weil ihr alles zur Weiterverwendung abgebt? Seht ihr auf einmal auch alles in Zeitlupe und seid schockiert, wenn das Einmallaryngoskop in den Müll geschmissen wird? Holt also Waschmittel und Schrubber raus, jetzt kommen die Einmalartikel auf den Prüfstand.

I Geschichte des Life Cycle Assessments und Mehrweg/ Einwegprodukte

Bevor wir jetzt im vollen Galopp alles auf Mehrwegprodukte umstellen, sollten wir ein paar Grundsätzlichkeiten besprechen. 

Für die Wiederverwendung von Medizinprodukten ist eine adäquate Aufbereitung und Sterilisation notwendig. Man kann sich denken, dass das nicht mit Luft und Liebe funktioniert, sondern meist mit Stoffen, die selbst Potenzial zur Umweltgefährdung bieten oder größere Mengen Wasser und Energie nötig sind. Deshalb sind sogenannte Life Cycle Assessments (LCA) wichtig, um sowohl die ökologischen wie auch die ökonomischen Aspekte abzubilden. 

Geradezu anekdotisch ist das erste große LCA von Coca Cola, die im Summer of ‘69 ihre Getränkeverpackungen auf den Prüfstand gestellt haben.1

Die Durchführung eines LCA ist natürlich komplex, kontextabhängig und aufwendig. Aber eben auch wichtig, um herauszufinden ob das anvisierte Ziel von ökologischem, ökonomischem und sozialem Sinn einer Maßnahme gegeben ist. 2,3

Es stellt sich jedoch die Frage, warum wir nicht wesentlich umfangreicher Medizinprodukte wiederverwenden. Die in den 80er und 90er Jahren des 20. Jahrhunderts aufgekommenen Virus- und Prionenerkrankungen wie HIV/AIDS, die parenteral-übertragenen Hepatitiden plus Creutzfeld-Jacob-Erkrankung haben einen Trend zu noch umfassenderer Sterilität eingeläutet. Dieser schlug sich auch in der umfangreichen Umstellung auf Einmalinstrumente angesichts befürchteter Übertragungsrisiken durch unzureichend sterilisierte medizinische Instrumente nieder.4 Außerdem ist es für Krankenhäuser interessant, die hausinterne teure Aufbereitung zurückzufahren, da der Hersteller die Sterilität garantiert und verantwortet.

Die LCAs von Medizinprodukten und der relevante Klimaeinfluss des Gesundheitswesens sind erst in den letzten Jahren in großem Rahmen betrachtet worden und Sorgen bezüglich der Hygiene bei Wiederverwendung werden mit wissenschaftlicher Evidenz ausgeräumt. Heute wird in immer größerem Umfang ermittelt, was der Lebenszyklus vor, während und nach Benutzung eines Produkts an klimarelevantem Einfluss bietet. So stehen nun ökologische und ökonomische Vorteile der Mehrwegprodukte wieder im Fokus und sie erleben eine Renaissance. 

Außerdem sprechen für Mehrweg die oftmals schlechtere Qualität von Einwegprodukten.

II Möglichkeiten der Wiederverwendung von anästhesiologischen Medizinprodukten

Einige von euch kommen sich jetzt bestimmt vor wie in Zurück in die Zukunft, da viele der Einwegprodukte ursprünglich als Mehrwegprodukte bekannt wurden, dann im Rahmen des Fortschritts durch Einmalprodukte ersetzt wurden, wir jetzt aber die Mehrwegprodukte als zukunftsfähiger proklamieren.

Laryngoskope

Wir beginnen mit einem Knaller. Wir hätten uns früher kaum vorstellen können, dass diese schweren Spatel und Griffe allen Ernstes als Einmalprodukt existieren könnten. Und nicht nur Plastikvarianten – die gelegentlich sogar abbrechen – existieren, sondern richtige Vollmetallspatel. Genau hier ein perfektes Beispiel, wie sinnvoll Studien sind, die per Life Cycle Assessment die ökologische Problematik und die Unwirtschaftlichkeit beweisen. Es zeigt sich, dass Einweggriffe 16 (Plastik) bis 25 (Metall) mal mehr CO2 produzieren und in einer Klinik mit jährlich 60.000 Intubationen Mehrkosten von mehr als 500.000 Dollar verursachen. Bei Spateln aus Plastik sind es 6x und aus Metall 8x mehr CO2 und um die 200.000 Dollar Mehrkosten pro Jahr. Das rechnet sich schon nach 5 Intubationen mit Mehrwegspateln.5

Zwei wichtige Problemfelder sind jedoch zu beachten. Sterilisationsabteilungen haben wie das restliche Gesundheitssystem auch Engpässe bei Personal und erschwerten Möglichkeiten der Umsetzung von Änderungen. Hier ist anfallender zusätzlicher Aufwand ebenso wie die Umsetzbarkeit angesichts lokaler Regularien nicht selbstverständlich und muss eruiert werden. Potenziell ist auch eine Reinigung von Laryngoskopen im OP-Bereich denkbar6,7

Ebenfalls ist für das Team im OP die Umstellung von Einweg auf Mehrweg nicht immer so einfach, insbesondere wenn man daran gewöhnt ist, die benutzten Artikel nach Benutzung zu entsorgen. Hier bietet sich ein guter Zwischenschritt bei der Umstellung an. Es ist möglich, anstatt die Spatel über die Verbrennung zu entsorgen, die gesammelten Einwegspatel im Steri abschließend zu desinfizieren und danach dem Metallrecycling zuzuführen. Das belässt das Material im Wertstoffkreislauf, ist billiger und macht die Umstellung Einweg/Mehrweg einfacher. Das geht auch, sollte es aus Gründen nicht möglich sein, die Laryngoskopspatel auf Mehrweg umzustellen.8

Larynxmasken

Mehrweg-Larynxmasken? Da werden einige von euch sagen “Die haben wir auch, die sind super!”, andere hingegen “Was zur Hölle? Die waren doch total vollgesabbert beim letzten Patienten!!!”. Ökologisch betrachtet sind sie in quasi allen Kategorien wie Energie-/Wasserverbrauch und CO2-Imprint besser als die Einwegprodukte.9 Preislich kommt es sehr auf den Kontext an, sie sind aber potenziell auch kostengünstiger.9,10 Die Qualität der Masken ist dabei gleichwertig11. Außerdem enthalten sie nicht den endokrinen Disruptor und mögliches Karzinogen DEHP.9,12

Ein wichtiger zu diskutierender Aspekt ist hier noch die Protein cross-contamination.13 Hier wird insbesondere die Sorge vor Übertragung von Prionen-assoziierten Krankheiten angebracht, insbesondere der übertragbaren Form der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung. Die insgesamt 6 international berichteten Fälle von CJK im Kontext von medizinischem Equipment waren in allen Fällen mit neurochirurgischem Equipment assoziiert. Der Verzicht auf Verwendung von Mehrwegprodukten bei bekannter oder verdächtigter Prionenerkrankung erscheint also notwendig, ein Ausweiten auf sämtliche Operationen/ Atemwegssicherungen hingegen sehr fragwürdig.9

Kittel / Textilien 

Es gibt die Annahme, dass 2 % des gesamten Krankenhausabfalls potenziell wiederverwertbare chirurgische Kittel und Abdecktücher sind.14 Der Anteil im OP Bereich ist natürlich noch einmal deutlich höher. Da verwundert es nicht, dass sich durch Verwendung von wiederverwendbaren Textilien relevante Verbesserung des ökologischen Fußabdrucks erreichen lassen. Beeindruckend ist es, wie viel sich einsparen lässt. Der Energieverbrauch sinkt um über 60 %, und Wasserverbrauch und Müllproduktion um über 80 %. 15,16 In einer Studie zeigten sich allein durch den Wechsel von Ein- auf Mehrweg 23 Tonnen weniger Müll im Jahr. Angesichts von teils sogar besserem Tragekomfort bei Mehrwegprodukten und gleichem Schutz vor Keimen ist das eine absolut super Option17. Und auch auf der Kostenseite sieht es ebenfalls rosig aus. In verschiedenen Studien konnte eine Einsparung in Höhe mehrerer Zehntausend Dollar gezeigt werden.18,19 Man muss jedoch hier sagen, dass es nicht ganz einfach ist angesichts der komplexen Wege, die die Einmal- oder Mehrwegkittel gehen, eine generelle Aussage über die Kosten zu treffen.17 Letztlich ist mindestens ein gleiches Kostenniveau anzunehmen, welches sich jedoch angesichts der kommenden CO2-Budgetierung noch verschieben dürfte.

Um es rund zu machen, haben wir bei uns im Haus eine kleine nicht-repräsentative Umfrage gestartet unter den ChirurgInnen. Man sagte uns, die Mehrwegkittel seien teilweise sogar besser weil wasserdichter (zb beim Lavagieren oder in der Urologie) im Vergleich zu den Einwegkitteln, hätten jedoch starrere Ärmel (schlecht wenn man im Gehirn nicht abweichen möchte) und würden gelegentlich hochrutschen.

Je nach Eingriff, Blutverlust und Dauer werden deshalb verschiedene sterile Kittel empfohlen.Und für die Intensiv- und Covid- Mediziner unter uns- das Ganze gilt natürlich nicht nur für die sterilen Kittel sondern auch für die ganz normale Schutzkleidung, die ja gerade vor einem guten Jahr an vielen Orten der Welt knapp geworden ist. Auch bei “normaler” Schutzkleidung gibt es viel CO2, Müll und Wasser zu sparen.20

Spritzentabletts

Nutzt ihr Einwegtabletts für eure Medikamente? Oder werden sie gereinigt und wiederverwendet? Es ist auch hier zweifelsfrei, dass alles was sparbar wäre auch eingespart wird beim Mehrwegprodukt. Abhängig davon, welcher Strom verwendet wird und ob man die Tabletts noch zusätzlich mit Abdecktüchern bestückt, ist beispielsweise eine CO2-Reduktion um 50% möglich. Allein durch so etwas marginales wie Spritzentabletts waren in einem kleinen australischen 6-Säle-OP 2500 Dollar und 70.000 Liter Wasser einsparbar.  Beobachtet also mal genau, was mit den Spritzentabletts bei euch im Haus passiert nach der Narkose. Sollten sie nur einmal verwendet werden, dann wird sich eure Führungsetage bestimmt über die Studienlage freuen.21

Scharfabwürfe

Hier ein wirklich spannendes Thema, zu dem wir in Deutschland nichts gefunden haben. Man kann die Abwürfe für Scharfes und Spitzes potenziell wiederverwenden. Dafür werden diese an eine externe Aufbereitung weitergegeben, die sich um die adäquate Entsorgung der Abfälle und die Aufbereitung der Abwurfbehälter kümmert. Dadurch werden in einigen Krankenhäusern über 10 Tonnen Abfall pro Jahr und mehrere Zehntausend Dollar gespart19,22–25.

Hinzu kommt noch, dass wesentlich sicherere und hochwertigere Abwurfsysteme zum Einsatz kommen können. Es gibt beispielsweise Abwürfe die statt einem Loch eine wippende Schale haben, durch die der Müll runtergeschaukelt wird. Als größter Vorteil ist hier, dass es nie eine direkte Verbindung zwischen Scharfcontainer und Außenwelt gibt. Hierdurch senkt sich auch die Inzidenz von Stich- und Schnittverletzungen.26

Bronchoskope

Da fliegt einem ja fast die Haube weg. Komplexe technische Geräte wie Bronchoskope als Einmalprodukte zu verwenden ist schon fast wie ein Witz. Was denn als nächstes? Das Einmalnarkosegerät?  Letztlich ist die Datenlage sehr schwierig einzuschätzen, da bislang fast nur vom Hersteller selbst Daten vorliegen und somit eine neutrale/objektive Betrachtung erschwert ist.27,28 Die Aufbereitung von Endoskopen ist zeitaufwendig und es wundert nicht, dass Preisvorteile bei unvorsichtiger oder seltener Nutzung von Mehrwegbronchoskopen auf Seiten der Einwegbronchoskope liegen.29 Auch die unmittelbare Verfügbarkeit und gute Bedienbarkeit im modernen Kontext ist verlockend. Ökologische Vorteile scheint der Hersteller von Einweggeräten mittels LCA auf seiner Seite zu sehen, da 96 % des Bronchoskops aus Plastik sind anstatt aus seltenen Erden, jedoch ist das LCA auch sehr lückenhaft  bzw. mit deutlichen Einschränkungen bezüglich der eingeschlossenen Untersuchungskriterien, v.a. im Upstream der Einweggeräte.28

Hier sind in unseren Augen zwei Möglichkeiten zum Umgang naheliegend. Auch Hersteller von Mehrweggeräten sollten auf kleine portable und schnell einsetzbare Geräte setzen. Hier ist einfach durch die Möglichkeit des größeren Preisrahmens ein echter Qualitätsvorteil per technischem State-of-the-Art denkbar. Eine weitere Chance könnte bestehen, wenn die Hersteller die benutzten Einwegbronchoskope wieder zurücknehmen und die Bauteile adäquat wiederverwenden, um die Verbrennung von wertvollen Ressourcen zu vermeiden, so es sich denn ökologisch lohnt. 

ZVK

Ein wiederverwendbarer ZVK? Das klingt irgendwie gruselig. Gibt es aber! Nur sind sie laut LCA nicht umweltfreundlicher als ihre Einweg-Variante, und daher haben wir heute leider kein Foto für sie.30

Weiteres

Natürlich gibt es noch allerlei weiteres, das man problemlos wiederverwenden kann. Im Grunde können bei euch immer, sobald ihr etwas aus Plastik in der Hand haltet die Alarmglocken schellen. Ein gutes Beispiel sind Klemmen aller Art. Plastikklemmen für PEEP-Erhalt können durch weich-beschützte Metallklemmen ersetzt werden. Nadelhalter müssen nicht Einweg sein, sondern können durch den Sterilisator gehen und einzeln verpackt statt auf dem ZVK Set vorgehalten werden. Gleiches gilt für Skalpelle und Veres-Kanülen bei Pleurapunktionen. Es gibt auch Einweg-Pulsoxymeter, anstatt einen Fingerclip zu verwenden und nach Benutzung abzuwischen, jedoch spart man teils jährlich mehrere Hunderttausende Dollar durch Mehrwegprodukte.31–33 Auch Akkus anstelle von Batterien könnten sinnvoll sein.

III Wiederverwendung von Einwegprodukten

Das ist ein Thema bei dem sich die Geister scheiden. Insbesondere in den USA werden eigentlich als Einweg deklarierte Instrumente wie Laparoskopie-Trokare und vieles Weitere von externen Firmen eingesammelt, wiederaufbereitet und für einen geringeren Preis wieder weiterverkauft.34 Dabei sparen Krankenhäuser große Mengen Geld, CO2, Wasser und und und ein, ohne dass laut FDA ein erhöhtes Risiko für die Patienten vorläge35. Dieses Thema wird jedoch nicht unkritisch betrachtet, insbesondere aufgrund von Fragen zur Infektionskontrolle, Qualität und Lebensdauer der wiederaufbereiteten Instrumente, dem Verlust der echten Mehrweginstrumente und dem fraglichen Marketing durch Wiederaufbereiter, zumal diese meist selbst definieren können, ob es sich um ein Ein- oder Mehrwegprodukt handelt. 3,7,34,36 In Australien beispielsweise werden solche Wiederaufbereitungen generell als “nicht ethisch” deklariert und sind gesetzlich verboten. Ähnlich ist es in Österreich. In Deutschland gibt es einen relevanten Anteil an Kliniken, die solche Wiederaufbereitung durchführen mit jedoch sinkender Tendenz, Regularien zur Qualitätssicherung und wichtigen Gegenstimmen37–39 Sicher gibt es keine einfache Antwort auf das Thema, es sollte jedoch geschaut werden, ob Möglichkeiten der adäquaten Wiederaufbereitung von Materialien bestehen könnte, ohne dabei Hygiene und Qualität zu gefährden, was durchaus möglich ist40.  Diese Diskussion sollte aber konstruktiv und basierend auf Fakten erfolgen, um faktenfernes emotionales Kontrastieren zu vermeiden.41 Hier ist unter anderem zu bedenken, dass das Konzept “Hygiene” in der Gesellschaft sehr aufgeladen ist und man sich persönlich teils mehr von Gewohnheiten, als von wissenschaftlicher Evidenz leiten lässt.

Eine gute weitere Chance besteht auch im adäquaten und differenzierten Recycling von Einwegprodukten. Das Fraunhofer-Institut baut dazu eine Plattform auf, die das Ganze wissenschaftlich aufbereiten soll.42

Eine andere Facette des Reuse ist die teils notwendige Praxis in Entwicklungsländern angesichts  mangelnder Verfügbarkeit von medizinischen Produkten. Bei fehlender Möglichkeit für jeden Patienten neuwertige oder adäquat aufbereitete Produkte zu verwenden, werden hier die Medizinprodukte unzureichend aufbereitet mehrfach verwendet mit den Konsequenzen von mangelhafter Hygiene.34

Abschluss

Seien wir ehrlich, Reuse ist schon ein ganz schöner Knaller (Wer es übrigens bis hierhin geschafft hat, ohne ein einziges Mal „Roise“ zu lesen, ist auch ein ganz schöner Knaller). Nachdem so vieles in der Vergangenheit auf Einweg umgestellt wurde, stehen jetzt die Zeichen auf Nachhaltigkeit und Mehrweg. Es wird bestimmt nicht alles einfach umzustellen sein, aber in guter Kommunikation mit der Klinikleitung und dem Steri spart man dermaßen viel CO2 und Geld ein, ohne dabei Patienten zu gefährden, dass man ruhig mal mit den Ohren schlackern darf.  

Quellen:

1          Coca Cola’s first LCA in 1969 – A brief history of LCA. Ecochain. 2020; published online June 10. https://ecochain.com/knowledge/coca-colas-first-lca-in-1969-a-brief-history-of-lca/ (accessed March 21, 2021).

2          McGain F, Story D, Kayak E, Kashima Y, McAlister S. Workplace Sustainability: The “Cradle to Grave” View of What We Do. Anesthesia & Analgesia 2012; 114: 1134–9.

3          OP-Besteck : Einweg- oder Mehrwegprodukte im Klinikum nutzen? – Abfallmanager Medizin. 2020; published online Oct 1. https://www.abfallmanager-medizin.de/themen/op-besteck-einweg-oder-mehrwegprodukte-im-klinikum-nutzen/ (accessed March 21, 2021).

4          Laustsen G. Reduce–recycle–reuse: guidelines for promoting perioperative waste management. AORN J 2007; 85: 717–22, 724, 726–8.

5          Sherman JD, Raibley LA, Eckelman MJ. Life Cycle Assessment and Costing Methods for Device Procurement: Comparing Reusable and Single-Use Disposable Laryngoscopes. Anesth Analg 2018; 127: 434–43.

6          Weiers R. Protocol Example for Cleaning, High Level Disinfection, and Packaging of Laryngoscope Blades and Handles. https://www.ghscorp.net/blog/protocol-example-for-cleaning-high-level-disinfection-and-packaging-of-laryngoscope-blades-and-handles (accessed March 21, 2021).

7          Sherman JD, Hopf HW. Balancing Infection Control and Environmental Protection as a Matter of Patient Safety: The Case of Laryngoscope Handles. Anesthesia & Analgesia 2018; 127: 576–9.

8          Enzor NA, Pierce JMT. Recycling steel from single-use laryngoscope blades and Magill forceps. Anaesthesia 2013; 68: 115–6.

9          Eckelman M, Mosher M, Gonzalez A, Sherman J. Comparative life cycle assessment of disposable and reusable laryngeal mask airways. Anesth Analg 2012; 114: 1067–72.

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Folge 3: Abfallmanagement Recycle Podcast Skripte

Abfallmanagement Recycle: Skript zum Podcast – Folge 3

Für all diejenigen, die es eilig haben: packt einen gelben Sack und eine Papiertonne in den OP. Damit seid ihr schonmal auf der guten Seite und könnt rausgehen zum toben. Für all diejenigen, die noch mehr erreichen wollen und verstehen wollen, warum verbrannter Plastikmüll trauriger Plastikmüll ist: Bleibt dran.

Natürlich dreht sich nicht alles Recycling nur um Plastik. Plastik – oder Kunststoff – stellt jedoch einen sehr großen Anteil am potenziell wiederverwertbaren Müll dar. Zwischen 1950 und 2015 wurden weltweit rund 8,3 Mrd. Tonnen Kunststoff hergestellt, die Hälfte davon in den letzten 13 Jahren. Das macht etwa 1 Tonne pro Kopf der aktuellen Weltbevölkerung. Von dieser Menge wurden ca. 6,3 Mrd. Tonnen zu Abfall. Von diesem Plastik-Abfall wurden 567 Mio. Tonnen recycelt (9 %), 1 Mrd. Tonnen verbrannt (12 %) und 5 Mrd. Tonnen deponiert (79 %).1,2 Schätzungen zufolge befinden sich ca. 150 Mio. Tonnen Plastikmüll im Meer.29

Mülldeponien sind doof – warum nicht alles verbrennen?

Um die riesigen Plastikmüll-Ansammlungen zu vermeiden, könnte als Lösungsansatz diskutiert werden, dass man Plastikmüll grundsätzlich verbrennt. Der Bedarf an neuem Plastik könnte aus der Synthese auf Basis von Rohöl gedeckt werden. Ein Mangel ist hier ja nicht absehbar. Mehr Verbrennung bedeutet dann: Treibhausgasemissionen steigen an, die Polkappen schmelzen, Ökosysteme kippen, Lebensraum schwindet und der Mensch muss näher zusammenrücken. Es entstehen Schwierigkeiten in der Nahrungsmittelproduktion und die maximal mögliche Anzahl an Menschen auf der Erde sinkt. Wer mag argumentiert so weiter: Der entwickelten Welt geht es weiter gut, der ärmeren Welt weiter schlecht und dem Ökosystem haben wir schon immer geschadet, siehe Mammuts, große Landsäuger Australiens und all die Inseln ohne Schlangen. Für dieses menschenzentrierte Weltbild kann man sich entscheiden, aber es weist tiefe ethische Gräben auf. Der Weg der Verbrennung und Treibhausgase ist also schwierig. 

Verbrennen ist also doof – warum nicht doch Mülldeponien?

Die Vorstellung eines feinsäuberlich aufgetürmten und gut befestigten Plastikberges ohne Bezug zu seiner Umwelt mag als Endstation für unseren Plastikmüll verlockend erscheinen, hat mit der Realität des Müll deponierens aber wenig zu tun. Wer schonmal am Strand war kennt das Problem, das leider nicht nur lokal von achtlosen Strandgängern verursacht wird. Plastikmüll gelangt durch gezieltes Abladen großer Mengen Müll in Meeren und Flüssen, wie auch durch Verwehungen von an Land deponiertem oder hingeworfenem Müll, ins Meer.30 Abgesehen von den makroskopisch-ästhetischen Problemen, die das Plastik dort verursacht, entstehen auch Schäden unterschiedlicher Art und noch nicht vollständig bekannten Ausmaßes. Makroplastik landet in Mägen von Meeressäugern und Vögeln, die so verhungern, und größere Meeresbewohner verenden durchs Sich-Verfangen in Plastikteilen. Mikroplastik ist zunächst für kleinere Lebewesen relevant, da dieses Verdauungsprozesse stören und Giftstoffe anziehen und akkumulieren kann (z.B. DDT, PCB, Dioxine und PAK). Außerdem können Bakterien auf der Oberfläche per Biofilm festhängen und weit transportiert werden.3 Über die Nahrungskette gelangt auch das Mikroplastik zu den größeren Lebewesen. Erst vor Kurzem wurde festgestellt, dass wir Menschen Mikroplastik über unsere Nahrung aufnehmen.9 Welchen Einfluss das genau auf uns hat, ist noch unklar. Bekannt ist aber, dass es Mikroplastikbestandteile mit Hormonaktivität gibt, sogenannte endokrine Disruptoren. Das berühmteste Beispiel ist hier der Weichmacher BPA, der im Körper ein Estradiol imitiert. Es handelt sich insgesamt um ein gruseliges Thema, das hier den Rahmen sprengen würde, aber auch von endokrinologischen Fachgesellschaften sehr kritisch diskutiert wird, insbesondere wegen der verdächtigten Assoziation zu Reproduktionsproblemen und hormon-bedingten Krebserkrankungen.4–8

Recycling generell 

In der letzten hyperkapnischen Episode wurde bereits besprochen, dass ein Großteil der haushaltstypischen Siedlungsabfälle primär dem Recycling zugeführt wird. Leider bedeutet das nicht, dass auch ein Großteil dieser Abfälle tatsächlich recycelt wird: am Ende finden nur spärliche 17 % des Kunststoffs als Rezyklat wirklich zurück in den Kreislauf – Tendenz glücklicherweise steigend. Die Verpackungsverordnung und Nachhaltigkeitsinitiativen von Deutschland, EU und Unternehmen helfen dabei.10 Schwierigkeiten bereitet z.B., dass die Unterscheidung verschiedener Plastiksorten, die zur Wiederverwertung getrennt werden müssen, meist per Infrarotscanner durchgeführt wird, und bedruckte Produkte oder auch Verbundstoffe diese Erkennung stören oder unmöglich machen. Sortenunreine Plastik kann häufig garnicht recycelt werden. Hier kann Abhilfe geschaffen werden durch sortenreine Plastik und sinnvolle Auftrennbarkeit der verwendeten Materialien. Ihr kennt es vom Jogurtbecher: Deckel aus Alu, Banderole aus Pappe und der Becher selbst aus Plastik. Wir wollen euch das als Verständnisgrundlage erzählen, und auch, um den Rahmen abzustecken: Hinter dem Krankenhaus wartet kein geheimnisvolles Institut für Krankenhausrecycling. Der entstehende Müll wird in der Regel ganz normal wie Siedlungsabfälle an die lokalen Entsorgungsfirmen weitergegeben, die sich auch schon freundlicherweise um eure heimische gelbe Tonne gekümmert haben. Wir bewegen uns also im bestehenden System des Recyclings, in das wir uns optimal einfügen wollen.

Bis zu 90% der entstandenen Abfälle im Krankenhaus sind mit unseren Haushaltsabfällen vergleichbar, nur werden sie vielerorts verbrannt weil sie als kontagiös oder gefährlich deklariert werden.11–14  Es sind jedoch 25% des gesamten Abfalls im OP und 60 % des Anästhesiemülls potenziell recycelbar.15–18 Hier bestehen also große Chancen, Schildkrötenbabies vor der Plastiktüte zu retten. 

Denkt einmal an euren eigenen Arbeitsplatz. Welcher Teil des Mülls wird recycelt? Recycelbar sind vor allem Papier / Kartonagen, Plastik, Glas, Batterien, Druckerpatronen, Elektroschrott und Metall. Die Umsetzung von optimalen Recyclingplänen involviert viele Berufsgruppen und eine gute und enge Absprache. Das macht die Sache nicht ganz einfach, aber hier besteht riesiges Potenzial und eine Umsetzung ist möglich.

Was könnte man alles machen, um den Abfall wiederzuverwerten? Wir möchten euch einen Fahrplan hierzu vorstellen. Bedenkt bitte, dass es jedoch sehr individuell ist, wie ein suffizienter Ablauf in eurer jeweiligen Abteilung aussehen kann. Die Studien und verschiedene Planungskonzepte und Tool-Kits findet ihr in der Rubrik „Zum Weierlesen“ unter der aktuellen Podcast-Folge.

Schritt 1: Checkt die Lage. Geht in den OP und findet heraus, was mit dem Abfall passiert (das weiß meistens die OP- und Anä- Pflegeleitung). Wird schon recycelt? Wird vielleicht sogar schon recycelt bevor die PatientInnen in den Saal fahren? Wohin gehen Batterien, Glasflaschen und Kartonagen? Welches Recyclingkonzept hat denn das Krankenhaus überhaupt? Der Abfallbeauftragte weiß hier regelhaft mehr, hat aber oft keinen Zugriff auf den OP-Trakt. Er weiß in der Regel auch, welcher Recyclingmüll von der Abfallverwertung akzeptiert wird, und welcher nicht. Und er kann oftmals auch helfen, an bereits bestehende Recyclingkonzepte anderer Abteilungen des Krankenhauses anzuknüpfen und diese auf den OP auszuweiten. Ebenso kennt er auch meist die Anforderungen, die lokale Müllverwertungsunternehmen an den Abfall stellen. Und außerdem muss unbedingt die Hygiene eingebunden werden. Hier entstehen zwar sicherlich Einschränkungen, aber es bieten sich auch Chancen, vor allem wenn ihr mit ein paar Studien vor der Tür steht.

Schritt 2: Entwickelt ein Konzept. Entscheidet euch, ob es erstmal nur um die Anästhesie gehen soll oder gleich den ganzen OP. Es muss ja am Anfang nicht in jeder Hinsicht perfekt sein, aber es ist allemal besser bei der Leitungsebene einen Plan mit Situationsbeschreibung, Verbesserungsvorschlägen und Studiengrundlage (QM Zirkel) vorzustellen, als nur zu sagen “Ich will jetzt recyceln Chef”. Hier ein paar mögliche Bausteine eures Konzepts:

  • Sammeln von Infusions-Glasflaschen in einem Scharfabwurf-Eimer ohne Deckel. Man kann ihn einfach an den Narkosewagen hängen und gelegentlich leeren in einer zentralen Sammlung. (Bei dieser Variante gehören aufgebrochene Ampullen und Glasscherben weiterhin in den normalen Scharfabwurf.) 
  • zentrale Sammelstelle von Batterien. Sie fallen ständig an. Beim TOF-Gerät, aus Schmerzpumpen, in Laryngoskopgriffen, …. Zwischenlagern kann man sie auch einfach im Glasmülleimer (oder was wäre denn damit auf Akkus umzustellen?)
  • Plastik: Hier wartet das ganz besondere Ungeheuer. Die größte Chance bietet ein Kunststoffsack im Anästhesiebereich. Unabhängig davon, ob die lokalen Recyclingbetriebe Plastik auch nach Patientenkontakt annehmen, ist der simpelste Weg, wenn einfach VOR Einfahrt des Patienten alles was an Abfall bei der Vorbereitung zusammenkommt (was immerhin 80% des Gesamtabfalls sind) bereits gesammelt, getrennt und dann verschlossen werden, um eine Kontamination sicher zu vermeiden. Auch möglich ist es, beim Vorhandensein eines zentralen Vorbereitungsbereichs, dort allen Kunststoff an einem Ort zu trennen, an dem keine Patientenversorgung erfolgt. Sollte der Recyclingbetrieb sogar Plastik aus der Patientenumgebung annehmen, ist es umso besser. Recycelbar ist alles, was durchsichtig ist oder entfernt an Papier erinnert, aber für sterile Verpackungen genutzt ist. Nur Gegenstände die mit Blut, Sekreten oder Verunreinigungen in Kontakt gekommen sind, gehören dann in den Restmüll. Für richtig große Sprünge kann die Mülltrennung auch noch auf das OP-Team ausgeweitet werden, was aber wieder eine noch umfassendere Planung bedarf und einige neue Pitfalls beinhaltet (“Es fehlt ein Bauchtuch!”). Zu den Chancen in der Chirurgie kommt aber auch noch eine Folge. 
  • Papier und Pappe fallen meist in nicht so großen Mengen wie Plastik an. Viele sterile Verpackung sehen wie Papier aus, sind aber, wenn nicht zerreißbar, recycelbares Plastik. Papier und Pappe finden wir hingegen als Umverpackung oder als Verpackung von Handschuhen und Medikamenten und kann einfach beispielsweise in einem Eimer im Vorraum gesammelt werden. Fehlt hierfür der Platz, kann trotzdem ein Großteil des Papiermülls direkt gesammelt werden, während gezielt das Equipment aufgefüllt wird. Das ist auch in zentralen Lagerräumen bei zentralen Einleitungen denkbar.
  • Speisereste könnten in Aufenthaltsräumen in den Biomüll geworfen werden.20

Dabei ist es wichtig, dass das Konzept möglichst einfach umsetzbar und sicher ist. Es muss gut kommuniziert werden und beispielsweise per Aushängen auch rekapituliert werden können.

Schritt 3: Ihr braucht die Unterstützung des Teams. Geht zu den Leitungsebenen des Krankenhauses. Stellt das besprochene Konzept bei eurer Leitung vor und nach deren Absegnung bei der Leitung von OP-Management, Anästhesiepflege, OP-Pflege, Chirurgischer Klinik, Reinigungskräften, Abfallverantwortlichen, etc. Je nachdem, wie umfangreich ihr euer Projekt ausweiten wollt. Und redet im OP mit dem Team. Ihr werdet überrascht sein, wie viel Rückenwind und Unterstützung ihr dort bekommt. 

Schritt 4: Messt eure Müllproduktion. Müllaudits bedeuten man zerlegt einfach den Müll und definiert, welcher Anteil des Mülls potenziell recyclebar ist. Hier können zum Beispiel auch studentische Helfer ins Spiel kommen. Oftmals gibt es lokale Gruppen von Health for Future und oftmals müssen im Studium Hausarbeiten geschrieben werden. Wie perfekt passt das denn?

Schritt 5: Kommuniziert eure Recyclingpläne. Es muss dem ganzen Personal klar sein, dass das Konzept sinnvoll, handfest und umsetzbar ist. Es können Vorträge gehalten werden, Poster zur Mülltrennung und zum Ablauf erstellt werden, vielleicht auch ein e-Learning. Klar strukturierte Programme erleichtern die Einführung eines Recyclingprogramms und erhöhen die Effizienz. Recyclingbehältnisse sollten klar gekennzeichnet, bequem zu erreichen und mit klaren Instruktionen versehen sein, was dort gesammelt werden kann. Eine wiederkehrende Evaluation des Erfolgs, z.B. mittels erneuten Müllaudits und erneuten Fortbildungen kann zudem helfen, das bekannte Problem der Maßnahmen-Müdigkeit im Verlauf gering zu halten.

Schritt x: Nachbesserungen: Es wird Schwierigkeiten geben. Machen wir uns nichts vor. Wäre es einfach, hätten es schon Leute vor uns hinbekommen. Etwas einfacher wird es aber, wenn man klassische Fehler vermeidet und mit der notwendigen Gelassenheit Nachbesserungen anstellt:

Nehmen Recyclingfirmen Plastik nach Patientenkontakt an? Wenn nein, schmeißen sie alles weg, wenn ein ungenutzter Tubus im Müll liegt, sie das aber nicht unterscheiden können? Klärt das vorher ab, damit nicht (I) benutzte Materialien nach Patientenkontakt den Müll kontaminieren oder (II) ungenutztes Equipment im Abfall für den Recycler nicht erkennbar ist und somit der ganze Sack verbrannt wird.

Eine Möglichkeit, den Recyclingmüll sicher nicht-kontaminiert zu halten, wäre, die Recycling-Säcke zu verschließen, sobald der Patient in den OP gefahren wird.21,22 Hier sind bis zu 80% des Mülls bereits produziert (vor allem sterile Verpackungen aus Plastik) und wären dann sicher dem Recycling zugeführt. Hälfte Papier, Hälfte Polypropylen. Klasse!

Treten Probleme seitens des Teams auf? Sprecht mit ihnen, erfragt Schwierigkeiten oder Zweifel und bessert nach. 

Was kann adäquate Mülltrennung erreichen?

Es gibt viele tolle Hinweise darauf, wie viel Geld durch adäquates Recycling für den gesamten OP-Trakt eingespart werden kann. Gefährlicher Abfall kostet beispielsweise an einem exemplarischen Universitätskrankenhaus pro Tonne mehr als 700 Euro Entsorgung, ungefährlicher Abfall a.k.a. Hausmüll 130 Euro und Recycling fast nichts. 13,14,22–24

Verbrennung von gemischtem Hausmüll bewirkt eine ungefähr ausgeglichene CO2e Bilanz durch die entstandene Wärme, es sind also nur die Produktionsemissionen übrig. Gefährliche Abfälle benötigen höhere Temperaturen zur Verbrennung und haben daher eine positive CO2 Bilanz. Beim Plastikmüll entstehen pro Tonne verbranntem Abfall 1 Tonne CO2e. Beim Recycling hingegen wird beim Plastikmüll eine Tonne CO2e eingespart und teils sogar 85 % des Energieverbrauchs. Was soll man daraus anderes ableiten, als dass Recycling ein guter Weg zum Klimaschutz ist? 25,26

Wer Lust hat, ein paar mehr Zahlen zum Einsparungspotenzial für den gesamten OP-Trakt zu lesen, den laden wir herzlich ein, den Quellen in diesem Skript und unter der Rubrik „Zum Weiterlesen“ zur aktuellen Folge 3 zu folgen. Alternativ tun es auch ein paar Wochen Geduld, wir werden uns in einer der nächsten Folgen umfassender damit beschäftigen.

Unser rein wissenschaftliches, völlig unemotionales Fazit zum Abschluss:

Nobody said it was easy. Ein funktionierendes vollständiges Recyclingprogramm ist ein Mammutprojekt. Es gibt aber auch erste kleine Schritte, die einfacher umgesetzt werden können, wie die Sammlung und Abführung von Batterien, Glasmüll und Mülltrennung im Aufenthaltsraum. Und die Mühe lohnt sich. Im Recycling liegt eine der größten Chancen zur Nachhaltigkeit, die wir im Krankenhaus haben. Und es spart haufenweise Geld. Traut euch also. Und wenn ihr richtig rockt, dann weitet euer Konzept auf den ganzen OP aus. Und dann die ganze Welt!!!

Die Zukunft wird uns sicher tolle Neuerungen bringen. Es gibt Entwicklungen von kompostierbarer Plastik, was natürlich einiges erleichtern könnte.27 Auch gibt es Bestrebungen, dass Einweginstrumente gesondert recycelt werden können, damit die Unmengen an elektronischen Bauteilen nicht verloren gehen.28 Bis dahin sollten wir aber fleißig sein, denn der Klimawandel hat keinen Pauseknopf. 

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(9)      Risikofaktor Mikroplastik – Was machen Kunststoff-Partikel im Körper? https://www.deutschlandfunk.de/risikofaktor-mikroplastik-was-machen-kunststoff-partikel-im.676.de.html?dram:article_id=450827 (accessed Feb 7, 2021).

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Folge 1 – Klimarelevanz volatiler Anästhetika

Techniken zur Reduktion des nötigen Frischgasflusses:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22415533/


Englands Plan zur Reduktion der VA-Emission:  https://www.england.nhs.uk/greenernhs/whats-already-happening/putting-anaesthetic-generated-emissions-to-bed/


Englands Plan zur Klimaneutralität:  https://www.england.nhs.uk/greenernhs/whats-already-happening/


Tolle Website der Anästhesie der University of Wisconsin zur Nachhaltigkeit (Ja, es gibt Sticker):  https://anesthesia.wisc.edu/sustainable-anesthesiology/


Richtig guter Übersichtsartikel über den Einfluss der Anästhesie auf den Klimawandel:  https://academic.oup.com/bjaed/article/15/4/173/305822


The Lancet Kommentar zur Reduktion von VA:  https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanplh/PIIS2542-5196(17)30040-2.pdf


Nochmal Lancet, diesmal Vergleich des CO2-Fußabdrucks drei verschiedener Gesundheitssysteme:  https://www.thelancet.com/journals/lanplh/article/PIIS2542-5196(17)30162-6/fulltext


Europäischer Report über Klimaeinfluss von Krankenhäusern:  https://noharm-europe.org/sites/default/files/documents-files/4746/HCWHEurope_Climate_Report_Dec2016.pdf


Report über den Einfluss des Gesundheitssystems auf den Klimawandel:  https://www.arup.com/perspectives/publications/research/section/healthcares-climate-footprint



Folge 2 – Abfallmanagement Reduce

Unsere Lieblingsstudie für das Thema Nachhaltigkeit im OP-Bereich von der deutschstämmigen Prof. Kerstin Wyssusek in Australien:
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0734242X18793937


Genau das, was wir brauchen um unseren Müll richtig zu sortieren. Hier findet ihr wirklich alles:
https://www.abfallmanager-medizin.de/abfall-abc/  


Die ASA hat eine umfassende Übersicht darüber erstellt, was wir alles schaffen können für die Nachhaltigkeit in der Anästhesie:
https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-equipment-and-facilities/environmental-sustainability/greening-the-operating-room


Eine Britische Gesellschaft, die u.a. Standards für perioperatives Müllmanagement veröffentlicht. Die Briten sind dahingehend deutlich weiter als wir:
https://www.afpp.org.uk/books-journals/afpppublications/Standards-Recommendations-for-Safe-Perioperative-Practice-2016

Folge 3 – Abfallmanagement Recycle

Hier findet ihr einige Guides zur Umsetzung von Umweltmaßnahmen in der Anästhesie und im OP-Saal.

Tool Kit ASA:
https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-equipment-and-facilities/environmental-sustainability/greening-the-operating-room#15

Guidance to Greening the operating room: https://practicegreenhealth.org/sites/default/files/upload-files/gor_fullset_webmaterials.pdf

Tool Kit der DGAI Nachhaltigkeitskommission – coming soon

Ihr wollt wissen was eigentlich aus welcher Plastik hergestellt wird? Und was man damit dann anfängt? Alle Informationen zu verschiedensten Abfallsorten findet ihr beim Plastikatlas des BUND, dem Abfall ABC des Abfallmanager-Medizin und dem Abfallwegweiser der Charité:
https://www.bund.net/service/publikationen/detail/publication/plastikatlas-2019/
https://www.abfallmanager-medizin.de/abfall-abc/
https://umweltschutz.charite.de/umweltschutz_informationen/abfall/abfallwegweiser/

Eine tolle anästhesiologische Übersichtsarbeit, was wir alles aus dem Müll wieder herausholen können von der australischen Antwort auf die Plastiktüte: Kerstin Wyssusek – The Gold in Garbage:
https://aornjournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1016/j.aorn.2016.01.014

Folge 4 – Abfallmanagement Reuse

Website mit vielen Schritten zu einem grüneren OP Bereich inkl. Studien, notwendigen Schritten und Erfahrungen:
http://www.sustainabilityroadmap.org/pims/30#.YDqzONhKjcs

Umfassende Übersicht über Möglichkeiten zu einem grüneren OP:
https://www.c4spgh.org/HCW1_Presentations/GOR_FullSet_Guidance%20Docs_Web_042711.pdf

Aufbau einer Plattform zur stofflichen Verwertung von Medizinprodukten eines Fraunhofer Instituts:
https://www.iwks.fraunhofer.de/de/presse-und-medien/pressemeldungen-2020/recycling-medizinprodukte.html

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Folge 2: Abfallmanagement Reduce Podcast Skripte

Abfallmanagement Reduce: Skript zum Podcast – Folge 2

Mülltrennung ist schon zuhause eine Wissenschaft. Soll meine Bananenschale auf den Kompost oder in den Biomüll? Trenne ich den Klebestreifen vom Versandkarton oder kann der mit in den Papiermüll? Da lässt es sich doch gleich einfacher arbeiten im OP-Saal. Alles in einen Sack und ab in die Verbrennung. Klar, ist ja infektiös. Und noch einfacher wird es mit dem Einmalbronchoskop und dem Einwegkittel – die Vorhaltung eines Sterilisators sei ja sowieso viel zu teuer. Oder?!

Zustandsbeschreibung

Unsere übergeordneten Ziele des sinnvollen Umgangs mit Müll sind das Einsparen von Ressourcen, die Reduktion des Treibhausgasausstoßes und das Schließen eines möglichst schadfreien Wertstoffkreislaufs. 

Verbrennung ist neben Recycling der Hauptweg des Mülls in Deutschland.1,2 Die Verbrennung erfolgt oftmals in mäßig modernen Anlagen mit Wirkungsgraden von nur etwas über 50% . Die nur teilweise entgifteten Reste werden im Straßenbau verwendet.3,4 Pro kg Müll entstehen außerdem 3 kg CO2 bei der Verbrennung.5 

In anderen Ländern wird noch mehr auf Deponien entsorgt.2 Auf Deponien verbleiben viele Müllanteile einfach und warten auf fleißige Bakterien oder ArchäologInnen der Zukunft auf den Spuren des Anthropozän. Währenddessen können Schadstoffe abgegeben werden.

Alternativ bleibt das Recycling als vielversprechende Möglichkeit der Rückführung in den Kreislauf. Hierbei werden jedoch in Deutschland aktuell nur ca. 17 % des Recyclingmülls wiederverwendet. Der Rest wird größtenteils verbrannt. Ein geringer Teil wird nach Asien exportiert.6 Dort wird wiederum ein Teil recycelt, ein Teil verbrannt, ein Teil gestapelt und ein Teil geht ins Meer.7–9

Zur Verteidigung des Recyclings muss gesagt werden, dass es sich insbesondere durch das neue Verpackungsgesetz in eine gute Richtung bewegt und bald knapp ⅔ des Plastikmülls wiederverwertet werden müssen.10 

Krankenhäuser sind einer der größten Abfallproduzenten in der westlichen Gesellschaft, oftmals nur von der Nahrungsmittelindustrie übertroffen.11 Die Abfallproduktion wächst jährlich um mindestens 15%.12–14 Ein großer Müllproduzent ist im Krankenhaus der OP-Bereich, in welchem bis zu einem Drittel des Mülls entsteht ( pro OP 7-16 kg) und davon wiederum 25% in der Anästhesie.11,13,15–20 Man kann also grob überschlagen, dass wir als Anästhesie für bis zu 8 % des gesamten Abfalls im Krankenhausbereich verantwortlich sind. Hierbei ist Müll nicht gleich Müll: an der Berliner Charité beispielsweise werden insgesamt 57 Arten von Abfall unterschieden.21 Am naheliegendsten sind natürlich Plastik, Glas, Metalle oder Verbundmaterialien. Aber auch infektiöse biologische Abfälle oder Gefahrgüter können weiter definiert werden.

Diese Unterscheidung von verschiedensten Abfallarten gibt uns theoretisch die Möglichkeit zur differenzierten Behandlung des entstehenden Mülls. Was letztlich jedoch vielerorts passiert, ist die Bündelung aller entstehenden Anästhesie-Abfälle in einem (oder zwei oder drei) großen schwarzen Sack und Zuführung zur Verbrennung.11,22,23 Warum ist das aber so, wo doch per Datenlage ein differenzierter Umgang mit Müll billiger und umweltfreundlicher ist?

Gründe für den Umgang mit Müll im OP-Bereich

Die Schwierigkeiten in der Umsetzung von ökologisch wie ökonomisch sinnvollen Veränderungen im Müllmanagement lassen sich auf zwei Hauptebenen erklären: einerseits auf der Wissensebene mit Fehlannahmen zum richtigen Umgang mit Müll, andererseits auf der Organisationsebene mit der Trägheit des Systems, eine Veränderung zuzulassen.

Ein gutes Beispiel für ein Defizit auf der Wissensebene ist das lückenhafte Verständnis dafür, was wir überhaupt für Müll produzieren. Es erscheint naheliegend, dass der entstehende Müll im OP infektiös oder gefährdend ist und daher gesondert entsorgt werden muss. Dabei kann aber das Meiste was wir produzieren (inklusive moderat-blutiger Gegenstände) analog zum Haushaltsmüll behandelt werden, kann also auch getrennt werden.24 Gesondert und ohne primäre Möglichkeit zur Wiederverwertung entsorgt werden müssen einzig gefährdende Stoffe und Substanzen wie z.B. Chemotherapeutika, scharfe Gegenstände, Atemkalk und weniges Andere. Hierunter fallen ca. 10 % des entstehenden Mülls. Zusätzlich werden jedoch große Mengen von insbesondere Verpackungsmüll, Glas und Metallen falsch als Rest- oder Sondermüll klassifiziert und zur Verbrennung entsorgt.11,25 Wir können an dieser Stelle davon ausgehen, dass Gründe für die Falsch- bzw. Mangelinformation des Personals mannigfaltig sind und nicht pauschal mit Desinteresse oder Zweifel an den ökologischen Auswirkungen der Müllproduktion begründet. Man muss diesen Aspekt jedoch sehr ernst nehmen, denn beispielsweise hat ein substanzieller Anteil von Menschen weiterhin Zweifel daran, dass der Klimawandel existiert (16%), oder dass die Menschheit für diesen primär verantwortlich ist (49 %).26

Neben dieser Wissensebene gibt es Schwierigkeiten auf der organisatorischen Ebene. Beispiele sind die uns bekannten starren Strukturen sowie die fehlende Initiative seitens der zentralen Entscheidungsträger. Zusätzlich besteht sicher auch die Sorge vor falscher Umsetzung und möglichen Konsequenzen durch inadäquate Entsorgung von Müll. Ebenso können Arbeitszeitverdichtung und hohe Belastung des Personals dazu führen, dass keine Zeit da ist, um bewusst vom bisherigen Standard abzuweichen und so Veränderungen erfolgreich zu etablieren. Und manchmal ist es einfach die Bequemlichkeit. “Wir haben es halt schon immer so gemacht“.11,27–29 Diese Auflistung soll keine Liste von Vorwürfen gegenüber dem System Krankenhaus darstellen, sondern versuchen zu verdeutlichen, warum wir da sind, wo wir sind. Indem wir uns Schwierigkeiten und ihre Ursachen bewusst machen, erhalten wir die Möglichkeit, an diesen konstruktiv anzusetzen.

Welche Alternativen bestehen?

Es lässt sich also ableiten, dass mögliche Änderungen erfordern, dass einerseits Aufklärungsarbeit betrieben wird, und dass andererseits in dem starren System Wege gefunden werden, um auch im größeren Rahmen Umsetzungen zu ermöglichen. Dies funktioniert am besten durch interdisziplinäre Green Teams, die solche Bemühungen bündeln können und in der Lage sind, Besonderheiten verschiedener Abteilungen entsprechend zu berücksichtigen.

Die klassische Grundlage des verbesserten Umgangs mit Müll ist das Konzept der 5 Rs (Reduce, Reuse, Recycle, Rethink, Research). Es findet sich bei den ersten drei Rs auch ein Ranking der Priorität. Müllvermeidung hat die höchste Priorität, denn wer weniger Müll produziert muss weniger Ressourcen und Aufwand verwenden, um ihn wieder loszuwerden. Zweiter Platz in der Hierarchie ist Re-Use. Hierfür muss Energie für Transport und Aufbereitung aufgewandt werden. Platz 3 geht an das Recycling, weil für die Wiederverwertung noch mehr Energie aufgewandt werden muss.2

Reduce:

“WENIGER IST MEHR”

Wo wir im Supermarkt versuchen, auf Plastiktüten und Verpackungen zu verzichten, ist das gleiche Konzept auch im anästhesiologischen Alltag anwendbar. Zumal wir als Anästhesie den meisten Abfall im Krankenhaus produzieren, sogar noch vor der Intensivmedizin.30 (Und die Intensivmedizin sind ja auch noch wir, somit besteht hier doppeltes Potenzial.)

Die einfachsten Variante ist es, den Müll zu verringern, bevor er entsteht, und somit Kosten und Aufwand für Recycling, Transportwege und Abfallverwertung zu reduzieren. 2,5,31–34

Dabei ist natürlich die Patientensicherheit das höchste zu wahrende Gut. In der Diskussion wird es auch immer wichtig sein, solche Projekte der Leitungsebene schmackhaft zu machen. Insbesondere bei Reduce sind hier neben den ökologischen Aspekten auch die potenziell geringeren Kosten zu nennen. 

Hier ein paar Ideen:

–     Besprecht vor der Narkoseeinleitung welche Medikamente und welches Equipment ihr für diesen Patienten benötigt und bereitet nur diese vor. Eine klassische Situation ist die begonnene Einleitung, bei der plötzlich gefragt wird, wie viel Nimbex gespritzt werden soll, obwohl ihr eigentlich eine LMA-Narkose vorhabt. Seid euch sicher, der Tubus ist auch schon geöffnet und mit extra Spritze der Cuff getestet. Die Menge an verworfenen Medikamenten ist teils erschreckend hoch und geht in die Hunderttausende Dollar pro Krankenhaus.35 Insbesondere bei Propofol ist der Verwurf hoch, wobei hier besonders auf  adäquate Entsorgung geachtet werden sollte (am besten auf eine Kompresse spritzen und in den Abfall, da es erst ab > 1000 °C verbrennt). Es ist, wenn inadäquat entsorgt, ein Umweltproblem, weil es in Fett akkumuliert, nicht biologisch abgebaut wird, und toxisch für Wasserorganismen ist.36–38  Aber auch Atropin, Ephedrin, Succhinylcholin und weitere werden “gern” ungenutzt verworfen.

– Überdiagnostik und Übertherapie: Überlegt euch bei der Verordnung von Medikamenten, Untersuchungen oder Tests ob sie wirklich notwendig sind und eine Konsequenz hätten. Braucht man eine BE vor einer kleinen ASA 1 Narkose? Ist eine PONV Prophylaxe wirklich indiziert? Sind zwei BGAs pro Schicht 3 Tage nach OP noch wichtig?39,40

– Müssen die Blutentnahmen in einem extra Plastiktütchen ins Labor geschickt werden? Wenn ja, werden diese reinen “Transporttütchen” wieder benutzt? Gibt es für die Hauspost wiederverwendbare Briefumschläge mit vielen Adressfeldern? Müsst ihr alles ausdrucken, um es zu lesen? An der Charite werden pro Jahr 57 Millionen DIN A4 Blätter gedruckt (300 Tonnen CO2 Emission). Jedes nicht gedruckte Papier spart hier 200ml Wasser, 2g CO2 und 2g Holz. Außerdem liegt eine große Chance in der Wahl der Herkunft des Papiers. Papier mit dem Blauen Engel und ohne Bleichmittel kostet nur minimal mehr und schließt einen Wertstoffkreislauf. Es wird nicht aus Frischpapier sondern aus recycelten Fasern produziert.41 Außerdem kann mit der IT abgesprochen werden, dass als krankenhausweite Voreinstellung doppelseitiger Druck erfolgt. 

–     Wie viele hundert Pappbecher, die nicht besser als Plastikbecher sind, gehen wohl jeden Tag in den Wasserspender-Müll?42 Es gibt viele Kleinigkeiten auch am Rande des OP Saals, mit denen ihr Müll einsparen könnt. Am Ende häuft es sich.

Ab jetzt größere Änderungen:

–     Flexibler minimaler Standard vs. maximaler Standard. Fertig gepackte Sets, zum Beispiel zur Anlage von ZVKs oder Regionalanästhesien werden von Krankenhäusern meist selbst zusammengestellt. Fällt euch auf, dass am Ende immer wieder Sachen übrig bleiben, weil sie nicht benutzt werden? Habt ihr das mit der SOP des Hauses abgeglichen? Dann kann man sich überlegen, ob aller Überschuss nicht per Herstelleranfrage entfernt werden kann. Sollte es Widerstand im Kollegium geben, weil zum Beispiel eine Subkutan-Kanüle fehlt oder zu wenig Tupfer übrig sind, kann man immer noch einzeln verpackte Gegenstände bei Bedarf steril anreichen. Wenn man es zusammenfasst, wird im Grund von einem hochaddierten maximalen Standard auf einen flexiblen minimalen Standard gewechselt. Für die gleiche Intervention können auf chirurgischer Seite mehrere 100.000 Dollar gespart werden, was natürlich deutlich über unseren Möglichkeiten liegt, jedoch verdeutlicht wie sinnvoll eine solche Intervention ist.43

– Was passiert mit ungenutztem aber geöffnetem oder abgelaufenem Equipment? Man kann es ganz einfach beispielsweise an den Simulator der Klinik spenden. Oder für Teaching Sessions und Studentenkurse. Oder oder oder

– Insbesondere “Notfallspritzen” wie Adrenalin, Noradrenalin und Succinylcholin wandern ungenutzt in den Abfall. Hier können sich voraufgezogene Fertig-Spritzen lohnen, welche erst bei Nutzung geöffnet werden. Das reduziert die Menge an Müll und reduziert die Menge an schwer zu entsorgenden Medikamenten und schafft sogar noch Patientensicherheit mit weniger fehlerhaften Gaben.44 Man benötigt sogar weniger Glasampullen und Nadeln, deren Entsorgung in der Verbrennung sehr energieintensiv ist.24

– Macht es Sinn Medikamente für Notfälle – klassischerweise der Cito Sectio – durch eure Apotheke herstellen zu lassen um ein Verwerfen der Medikamente und Materialien alle 12 h zu vermeiden? In welchen Bereichen wäre das auch noch praktisch?

– läuft gehäuft ein bestimmtes Medikament oder Medizinprodukt ab? Man kann sich überlegen, die vorgehaltene Lagermenge zu reduzieren.

– Wenn an Beatmungsschläuchen patientenindividuelle HME-Filter genutzt werden, können die Beatmungsschläuche 7 Tage lang genutzt werden (außer bei Verschmutzungen oder infektiösen Patienten). Dabei gibt es bis zu 7 Tagen keine erhöhte Keimzahl in den Schläuchen, weswegen dieses Vorgehen auch von den Fachgesellschaften empfohlen wird. Stark! Sogar waschbare Systeme sind je nach Infrastruktur des jeweiligen Krankenhauses denkbar und andererorts gängige Praxis.45–48

– Thematisiert das Thema Müll. Durch Teaching Programme können bereits Einsparungen geschaffen und den Defiziten auf der Wissensebene begegnet werden.49

Die Aufzählung kann hier keine Vollständigkeit haben. Schreibt uns doch gern, welche Möglichkeiten zum Einsparen von Materialien ihr seht und am besten direkt dazu die Quelle der Umsetzbarkeit und Qualitätswahrung. 

Conclusio:

Das war ein Ritt – so viele Möglichkeiten, die Welt ein bisschen besser zu machen. Eine der Kernbotschaften angesichts dieser riesigen Blase der Chancen ist, dass es eine Team-Aufgabe ist. Kleine Schritte sind ohne Probleme möglich, man lässt das Potenzial allerdings in ungeahnte Höhen aufsteigen, wenn man in Zusammenarbeit mit der eigenen und den anderen Fachdisziplinen und Berufsgruppen agiert. Hier liegen nochmal riesige Möglichkeiten, insbesondere in Kooperation mit den ChirurgInnen und der OP-Pflege. Leitende Ebenen sind von der Kostenreduktion sowieso begeistert. Und das schöne ist, dass man das Rad nicht neu erfinden muss, denn all diese Änderungen wurden andernorts schon vorgedacht und sehr erfolgreich umgesetzt. Man findet Unmengen an strukturierten Plänen für das Vorgehen. Vor allem aber macht es Sinn, sich als “Green Agent” zu etablieren, die verstaubten Vorurteile über verkappte Weltretter zu überwinden und einfach das Richtige zu tun. 

Quellen:

1         Wilke S. Kunststoffabfälle. Umweltbundesamt. 2013; published online Sept 26. https://www.umweltbundesamt.de/daten/ressourcen-abfall/verwertung-entsorgung-ausgewaehlter-abfallarten/kunststoffabfaelle (accessed Jan 3, 2021).

2         Bartl A. Moving from recycling to waste prevention: A review of barriers and enables. Waste Manag Res J Int Solid Wastes Public Clean Assoc ISWA 2014; 32: 3–18.

3         Systemadmin_Umwelt. Beispielhafte Darstellung einer vollständigen, hochwertigen Verwertung in einer MVA unter besonderer Berücksichtigung der Klimarelevanz. Umweltbundesamt, 2009 https://www.umweltbundesamt.de/publikationen/beispielhafte-darstellung-einer-vollstaendigen (accessed Jan 3, 2021).

4         Welle (www.dw.com) D. Müllverbrennung in Deutschland: Entsorgung mit Risiken? | DW | 28.10.2019. DW.COM. https://www.dw.com/de/m%C3%BCllverbrennung-in-deutschland-entsorgung-mit-risiken/a-50759483 (accessed Jan 3, 2021).

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6         Recyclingquote von Plastikmüll in Deutschland nur bei 16 Prozent. https://www.forschung-und-wissen.de/nachrichten/umwelt/recyclingquote-von-plastikmuell-in-deutschland-nur-bei-16-prozent-13373011 (accessed Jan 3, 2021).

7         Das BMU klärt auf zum Thema Plastikrecycling – BMU-Meldung. bmu.de. https://www.bmu.de/ME8354 (accessed Jan 3, 2021).

8         Waste Exports: The rubbish dump is closed | Heinrich Böll Stiftung. Heinrich-Böll-Stift. https://www.boell.de/en/2019/11/04/waste-exports-rubbish-dump-closed (accessed Jan 3, 2021).

9         tagesschau.de. Was heißt eigentlich ‘99 Prozent Wiederverwertung’? tagesschau.de. https://www.tagesschau.de/faktenfinder/kurzerklaert/kurzerklaert-recycling-101.html (accessed Jan 3, 2021).

10       VerpackG – nichtamtliches Inhaltsverzeichnis. https://www.gesetze-im-internet.de/verpackg/ (accessed Dec 15, 2020).

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40       Präoperative Evaluation des kardiopulmonalen Risikopatienten – A&I Online – Anästhesiologie & Intensivmedizin. https://www.ai-online.info/archiv/2016/05-2016/praeoperative-evaluation-des-kardiopulmonalen-risikopatienten.html (accessed Dec 15, 2020).

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47       Dubler S, Zimmermann S, Fischer M, et al. Bacterial and viral contamination of breathing circuits after extended use – an aspect of patient safety? Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 1251–60.

48       Hartmann D, Jung M, Neubert TR, Susin C, Nonnenmacher C, Mutters R. Microbiological risk of anaesthetic breathing circuits after extended use. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 432–6.

49       Mosquera M, Andrés-Prado MJ, Rodríguez-Caravaca G, Latasa P, Mosquera MEG. Evaluation of an education and training intervention to reduce health care waste in a tertiary hospital in Spain. Am J Infect Control 2014; 42: 894–7.

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Folge 1: Klimarelevanz volatiler Anästhetika Podcast Skripte

Klimarelevanz volatiler Anästhetika: Skript zum Podcast – Folge 1


“The economic advantage of using only the amount of oxygen and anesthetic agents consumed by the patient is timely. Ecologic consequence of reduced fluorocarbon emission from the operating rooms is an added benefit.”
– Lowe and Ernst. Quantitative Practice of Anesthesia. 1981:15

Wie oft haben wir heute noch die Chance, einen FCKW-haltigen Kühlschrank zu sehen? Ein wahres Museumsstück und zugleich irgendwie Teil eines Klima-Gruselkabinetts. Das Verbot 1995 in den westlichen Ländern führte zu einem deutlich geringeren Ausstoß des schädlichen Klimagases.1,2
Doch irgendwie hat man vergessen uns zu sagen, dass FCKW oder FKW nicht nur weiterhin verwendet, sondern von uns AnästhesistInnen jeden Tag ungefiltert in die Atmosphäre abgegeben werden. Als hätten wir einen alten Kühlschrank mit einem ewigen Leck.
Der menschengemachte Klimawandel durch den Anstieg der durchschnittlichen globalen Temperaturen ist eines der relevantesten Probleme des aktuellen Jahrhunderts und wird uns alle zukünftig immer deutlicher betreffen.3–5

Primäre Ursache ist der Ausstoß von Treibhausgasen wie CO2, Methan, Lachgas und FKW/FCKW.6
Genau letztere werden als volatile Anästhetika wie Desfluran, Sevofluran und Co. verwendet und ohne Filteranlagen über den Schornstein des Krankenhauses in die Luft geleitet. Und dieses Problem kann man angehen.

Welche Gase sind wie relevant und wer stößt sie aus?
Bevor wir zur Anästhesie kommen, sollten wir ein paar ganz grundlegende Aspekte besprechen. Mehr als drei Viertel des sogenannten anthropogen Treibhauseffekts werden durch CO2 verursacht und es hat die höchste atmosphärische Konzentration der Treibhausgase.7 Wegen seiner hohen Relevanz wird es als Vergleichswert genommen und die Wirkung der einzelnen Stoffe zur besseren Vergleichbarkeit mittels CO2-Äquivalenten (CO2e) in Relation gesetzt. Ein wenig wie mit Morphin. Die Wirkung der jeweiligen Treibhausgase betrachtet man je nach Kontext über einen Zeitraum von 20, 50 oder 100 Jahren und nennt es das Global Warming Potential (GWP). Der größte Anteil des CO2-Ausstoßes erfolgt durch die Verbrennung fossiler Energieträger und Abfall, ebenfalls relevant ist der Abbau von Biomasse (Entwaldung etc.).8


Zweitwichtigstes Treibhausgas ist Methan und wird insbesondere im Rahmen von Viehhaltung und Gewinnung fossiler Brennstoffe (Steinkohlenbergbau, Gasverteilung, Fracking) frei. Bereits aktuell, aber insbesondere zukünftig sind abschmelzender Permafrost und Lager am Meeresboden Quellen der Methan-Freisetzung. Methan hat ein ca. 21-fach höheres Potenzial als CO2 als Treibhausgas und trägt mit 9-16 % (ca. ⅙) zum anthropogenen Treibhauseffekt bei. Wir im Krankenhaus haben vor allem über die Wahl unserer Energieversorgung und Ausbau vegetarischer Ernährungsangebote Einfluss darauf.9


Distickstoffmonoxid, uns besser bekannt als Lachgas, wird insbesondere in der Landwirtschaft durch Einsatz künstlicher Dünger freigesetzt. Zusätzlich ist es ein etabliertes volatiles Anästhetikum. Mit ca. 300-fach höherem Potenzial als Treibhausgas trägt es einen Anteil von 5-9 % 8,10,11 zum anthropogenen Treibhauseffekt bei. Der internationale Ausstoß steigt seit langem kontinuierlich.12 Der Anteil des Ausstoßes durch das Gesundheitssystem beträgt insgesamt unter 4 %, ist jedoch je nach Umfang des Einsatzes potenziell ein relevanter Verursacher des CO2-Fußabdrucks der Anästhesie.9,13 Nicht zuletzt angesichts verschiedener diskutierter Risiken durch Verwendung von Lachgas sinkt jedoch dessen Verwendung in den letzten Jahren.14–16


Fluorierte Kohlenwasserstoffe (FCKW/FKW) sind ebenfalls, neben eingangs angesprochener historischer Anwendung in Kühlschränken (Verbot in westlichen Ländern 1995, heute noch ca. 40 % der recycelten Altgeräte), noch in Verwendung als volatile Anästhetika. Bei aktuell 1-2 % Anteil am Treibhauseffekt mit Verdopplung alle 10-15 Jahre ist das Potenzial der Stoffe eindrücklich.17 Relevant sind heutzutage Isofluran (GWP100 510), Sevofluran (GWP100 130) und insbesondere Desfluran mit einem rekordverdächtigen GWP100 von 2540, welche im Rahmen von balancierten Anästhesien ungefiltert in die Atmosphäre abgegeben werden. Und wenn ihr kurz an die Prozentzahlen auf dem Desfluran-Vapor denkt, wisst ihr, dass hier ein weiterer Schreck wartet, denn das Treibhauspotenzial errechnet sich pro Stoffmenge und Desfluran braucht hohe Konzentrationen. Zusätzlich wird der jeweilige CO2-Abdruck einer Narkose durch den Einsatz von Lachgas als Trägergas weiter relevant erhöht. 18,19


Wie relevant ist der Anteil der Anästhesie und Anästhesiegase an Treibhausemissionen?
Der gesamte Gesundheitssektor trägt quellen- und landesabhängig zwischen 5 und 10 % zu den Treibhausemissionen in westlichen Ländern bei, global sind es 4,4 %.20–22 Volatile Anästhetika bilden einen Anteil der Emissionen des Gesundheitssektors von bis zu 2,5%, vor allem durch Lachgas und Desfluran.23 Insgesamt tragen volatile Anästhetika ca. 0,01 % zum globalen Ausstoß an Treibhausgasen bei.10 Diese Zahlen sind teils sehr abstrakt, jedoch sind diese etwas konkreter im Kontext von Beispielen:
• 7 Stunden minimal flow steady state Desfluran-Narkose mit Lachgas entspricht 3924 km mit dem PKW. (Und bei einem flow von 2 l/min wären es 15.698 km)
• Eine Flasche Desfluran vollständig zu verwenden hat den gleichen CO2-Fußabdruck wie die Verbrennung von 440 kg Kohle und ein Äquivalent von 893 kg CO2.24,25
• Die weltweite Nutzung volatiler Anästhetika entspricht bereits in einer eher konservativen Rechnung dem CO2-Ausstoß von 1.000.000 PWKs oder einem ganzen Kohlekraftwerk.10,26


Es ist also insgesamt wie auch bei anderen Quellen der Treibhausgasemission: man hat nur Einfluss auf einen begrenzten Teil der Emissionen, der anteilsmäßig deutlich hinter der Industrie liegt. Und doch liegt bei den volatilen Anästhetika ein vergleichsweise großes Maß an Einflussnahme, das das Individuum nutzen kann.27 Außerdem ist eine recht einfache Intervention wie der Verzicht insbesondere auf Desfluran bereits eine fassbare Verbesserung und kann Blaupause und Motivation für folgende klimarelevante Verbesserungen innerhalb einer Abteilung sein.28

Welches Potenzial hat eine Reduktion des Einsatzes von volatilen Anästhetika?
Jetzt wird es handfest. Was passiert denn konkret, wenn ich auf Desfluran verzichte? Eine Studie dazu konnte zeigen, dass die Menge an CO2-Äquivalenten einer anästhesiologischen Abteilung um 68 % reduziert werden konnte.27 Ist das vorstellbar!? Mehr als zwei Drittel des CO2-Ausstoßes der gesamten Abteilung. Die produzierte Menge CO2-Äquivalenten pro individuellem Mitarbeiter konnte von rund 17 auf 5 Tonnen pro Jahr verringert werden. Der Bundesdurchschnitt pro Bürger ist 11 Tonnen. Auch kann je nach eingesetzter operativer Technik der Anteil der volatilen Anästhetika an den gesamten CO2-Äquivalenten der Operation über 90% betragen.29
Im Krankenhausrahmen gedacht, ist je nach Größe des Hauses allein durch Verzicht auf Desfluran eine Einsparung von Emissionen entsprechend der von 100 bis 1200 Autos möglich.30
Eine TIVA mit Propofol hingegen hat eine CO2-Bilanz, welche 4 Größenordnungen geringer als die von Desfluran ist. Das Komma wandert 4 Stellen nach links.31


Wie kann ich praktisch etwas an meiner Klinik umsetzen?
• Überleg vor Beginn deiner Narkose, ob es eine Indikation für volatile Anästhetika (VA) gibt und wähle wenn möglich Propofol und/oder ein Regionalverfahren.
• Wenn du ein volatiles Anästhetikum nutzt, achte unbedingt auf einen minimalen Frischgasfluss. Das gilt insbesondere für die Einleitungsphase, da hier bei hohem Flow große Mengen VA verbraucht werden. Es existieren verschiedene Techniken zur Reduktion des Flow.32
• Wenn du schon ein VA nutzt, dann aus Klimaschutz- und Kostengründen Sevofluran.9,33
• Verzichte soweit wie möglich auf Lachgas, sollte es dein Haus überhaupt noch vorhalten.13,15
• Sprich mit deinen KollegInnen über die Auswirkungen von VA, integriert das Thema in eure Fortbildungsreihe.
• Bildet euch in den Techniken der Regional- und Lokalanästhesie fort als Alternative zur VA.
• Klebt Aufkleber auf eure Verdampfer. Regenwald vs. Feuerbrust.34
• Installiere eine App zur Verdeutlichung des CO2-Äquivalents von VA.35
• Reevaluiert eure SOPs kritisch nach Indikationen für VA.
• Evaluiert Recyclingmethoden von VA mittels Scavenging.
• Und an alle primär ökonomisch denkende: das gute Argument der Kostenreduktion durch Reduktion von Frischgasfluss.36


Was spricht konkret für den Einsatz volatiler Anästhetika anstatt einer TIVA bzw. für Desfluran statt Sevofluran?
Wir wollen beide Seiten betrachten und auch Platz für Argumente lassen, die für eine Narkose mit Desfluran sprechen. Insbesondere in der bariatrischen Chirurgie, wo die Pharmakokinetik von Substanzen angesichts der Lipidlöslichkeit der Anästhetika speziell ist, sind schnellere Zeiten bis zur Extubation, Rückkehr von Schutzreflexen und somit vermutlich dem Verlassen des OP Saals nachweisbar.37 Das kann angesichts des steigenden wirtschaftlichen Drucks auf das Gesundheitssystem nicht wegdiskutiert werden. Da sich allerdings die Unterschiede nur auf wenige Minuten belaufen, ist die individuelle Erfahrung und der Umgang des/der AnästhesistIn mit den jeweiligen Narkotika vermutlich ausreichend, diesen Unterschied auszugleichen bzw. ihn zu invertieren. Kombiniert mit einem Verfahren zum Neuromonitoring werden die PatientInnen doch gleich schnell wach. Weitere Studien zeigen je nach Design und Patientengruppe jeweils Vor- und Nachteile beider Verfahren und es scheint bislang keine abschließende Aussage TIVA vs. Balancierte Anästhesie bzw. Desfluran vs. Sevofluran außerhalb der Kardiochirurgie möglich zu sein. 38,39,39,40 Insbesondere bei extrem adipösen Patienten scheint eine TIVA sogar Vorteile gegenüber Desfluran zu bieten. 39
Bei speziellen Indikationen für insbesondere Sevofluran in der Kinderanästhesie sind VA vermutlich kaum zu ersetzen und fester Bestandteil der klinischen Praxis. Ebenso bestehen in der Kardiochirurgie Mortalitäts- wie Morbiditätsvorteile durch den Einsatz von VA, ohne jedoch Desfluran zu präferieren.41
Ein weiterer wichtiger Aspekt sind die tendenziell höheren Kosten einer TIVA, wenn auch das abhängig vom Frischgasfluss ist.42 In der heute ökonomisch geprägten Krankenhauswelt ist dieses Argument eines der zentralen gegen die breite Umsetzung einer deutlichen Reduktion des Einsatzes volatiler Anästhetika. Jedoch ist hier die Ausrichtung der Argumentation wichtig. Eine Reduktion von Frischgasflow reduziert die Kosten der Narkose relevant, welche wiederum mit dem vermehrten Einsatz von TIVA und deren höheren Preis aufgewogen werden können.36 Potenziell höhere Kosten von Treibhausgasausstoß im Rahmen einer CO2-Kompensation durch Zertifikate könnten die Verhältnisse weiter verändern, wenn auch der medizinische Sektor bislang nicht direkt betroffen ist.43
Insgesamt ist also bereits unter isolierter Betrachtung der ökonomischen Implikationen eine deutliche Reduktion des Einsatzes von volatilen Anästhetika diskutabel vor einer Krankenhausverwaltung. Das Argument “TIVA ist zu teuer” erscheint verkürzt. Traut euch also ruhig, in diese Diskussion einzusteigen und Verbesserungen nach vorne zu bringen.


Warum sollte ich etwas ändern?
Im Rahmen unseres Alltags versuchen viele von uns mit kleineren Schritten unseren persönlichen CO2-Imprint zu verbessern. Dabei gibt es mannigfaltige Möglichkeiten wie erneuerbare Energien für zu Hause, Verzicht auf Einwegprodukte, Vermeidung des Autos und von Flugreisen etc.. Eine weitere Möglichkeit für AnästhesistInnen mit großem Impact besteht in ihrer täglichen Medikamentenauswahl. Es gibt insbesondere für Desfluran quasi keine Indikation ohne zumindest gleichwertige Alternativen und selbst Sevofluran und Lachgas sind, abgesehen von deren hoher Wertigkeit in der Behandlung von Kindern und Herzoperationen, in den meisten Fällen verzichtbar.
Neben den Möglichkeiten der Einflussnahme innerhalb unseres eigenen Wirkkreises sind jedoch weitere Maßnahmen im “larger scale” nötig. Der Anteil am gesamten CO2-Ausstoß durch Privatpersonen ist im Vergleich zur Industrie und großen Unternehmen deutlich geringer. Hier bestehen enorme Einsparpotenziale, welche auch im Kosmos Krankenhaus existieren wie Energiequellen, Abfallmanagement und Divestment. Hierzu möchten wir euch/dich zum Hören unserer weiteren Podcast-Episoden einladen.

Quellen:
1 Erfolgreiche Schutzmaßnahmen für Ozonschicht. Startseite. https://www.bundesregierung.de/breg-de/aktuelles/schutz-der-ozonschicht-1671328 (accessed Aug 5, 2020).
2 Verordnung zum Verbot von bestimmten die Ozonschicht abbauenden Halogenkohlenwasserstoffen (FCKW-Halon-Verbots-Verordnung). Bundesgesetzblatt Teil I 1991; : 1090.
3 Watts N, Amann M, Arnell N, et al. The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate. Lancet Lond Engl 2019; 394: 1836–78.
4 Global Warming of 1.5 oC —. https://www.ipcc.ch/sr15/ (accessed Aug 5, 2020).
5 Climate change. https://www.who.int/westernpacific/health-topics/climate-change (accessed Aug 5, 2020).
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8 IPCC Zusammenfassung 2013. https://www.ipcc.ch/site/assets/uploads/2018/02/WG1AR5_SPM_FINAL.pdf (accessed Aug 5, 2020).
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11 Thompson RL, Lassaletta L, Patra PK, et al. Acceleration of global N 2 O emissions seen from two decades of atmospheric inversion. Nat Clim Change 2019; 9: 993–8.
12 Lachgas. IPCC14. http://www.ipcc14.de/kommentare/24-glossar/l/52-lachgas (accessed Aug 7, 2020).
13 Gadani H, Vyas A. Anesthetic gases and global warming: Potentials, prevention and future of anesthesia. Anesth Essays Res 2011; 5: 5–10.
14 Myles PS, Leslie K, Chan MTV, et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 107: 221–31.
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16 Myles PS, Leslie K, Chan MTV, et al. The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major non-cardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, single-blind trial. The Lancet 2014; 384: 1446–54.
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